成人・中学卒業(高校1年生)以上:インフルエンザ予防接種申込

こちらは、成人・中学卒業(高校1年生)以上の接種申込フォームです。

1回で接種申込いただけるのは1名だけです。ご家族など複数の方を申し込まれる場合は、繰り返しの申込をお願いします。
また、同じ方が本サイトで複数回申し込まれても、また往復はがきでも申し込まれても、全て1件として扱います。
先着順ではありませんので、あわてて申込をされる必要はありません。受付期間内にお申込みください。
あらかじめ十分量の薬品が確保できる予定ですが、応募人数が供給される薬品量を上回る場合はご希望に沿えないこともございますので、ご承知おきください。
ご家族などで同一日の接種をご希望の場合は、同じ電話番号の入力をお願いいたします。

・13歳~中学3年生の接種申込フォームはこちら
・生後6か月~12歳の接種申込フォームはこちら


お申込される方は、成人・中学卒業(高校1年生)以上ですか?
こちらは、「成人・中学卒業(高校1年生)以上」の方専用接種申込フォームです。
対象年齢以外の方について申込されても、
当日、予防接種を受けられませんのでご注意ください。
=================================
生後6ヶ月~12歳の接種申込フォームはこちら
13歳~中学3年生の接種申込フォームは
こちら

=================================
 お手数ですが、上記の各対象年齢のフォームに移動し、お申込をお願いいたします。






























名前
ふりがな
メールアドレス
※ ご連絡先(お子さんの場合は保護者の方など)となるメールアドレスをご入力ください。
※ 迷惑メール設定をされている方は送信前に「@form-mailer.jp」からメールを受信できる設定にしてください。ドメイン拒否設定をされておりますと、接種申込番号が記載された自動返信メールが届かない場合がありますのでご注意ください。
性別
生年月日
※ 生年月日は西暦での入力になります。スラッシュなど入れずに、半角数字8桁で入力ください。
  1900年1月1日 → 19000101 と入力
和暦との確認は こちら をクリックし、ご確認ください(西暦和暦早見表が別ウインドウで開きます)。
住所
郵便番号
-




電話番号
-
-
※ ご連絡先(お子さんの場合は保護者の方など)となる電話番号をご入力ください。
※ ご家族などで同一日の接種をご希望の場合は、同じ電話番号の入力をお願いいたします。
同一フォームで同じ候補日を選択された複数名の方が同じ電話番号で入力された場合は、なるべく、同日の接種となるように配慮できればと考えております。 但し、人数の関係などでご家族等同じ電話番号の方でも同一接種日とはならないこともありますので、ご承知おきください。
また、複数名でもフォームが同一でない場合(例:「成人・中学卒業(高校1年生)以上」と「13歳~中学3年生」)は、このような対応はできませんので、ご了承ください。

成人・中学卒業(高校1年生)以上:接種実施日

11月17日(月)14時~15時
11月19日(水)14時~15時
11月21日(金)14時~15時
11月26日(水)14時~15時
11月27日(木)14時~15時
12月1日(月)14時~15時
12月2日(火)14時~15時
12月3日(水)14時~15時
12月4日(木)14時~15時
12月5日(金)14時~15時
12月8日(月)14時~15時
12月11日(木)14時~15時
12月12日(金)14時~15時
12月15日(月)14時~15時
12月16日(火)14時~15時
接種希望の日程について
「日付を選んで申込する」を選択した方は、接種可能な日程を全てクリックしてください 
11月17日(月)14時~15時
11月19日(水)14時~15時
11月21日(金)14時~15時
11月26日(水)14時~15時
11月27日(木)14時~15時
12月1日(月)14時~15時
12月2日(火)14時~15時
12月3日(水)14時~15時
12月4日(木)14時~15時
12月5日(金)14時~15時
12月8日(月)14時~15時
12月11日(木)14時~15時
12月12日(金)14時~15時
12月15日(月)14時~15時
12月16日(火)14時~15時