【NGSDプロジェクト２期】インテンシブコース 応募申請フォーム

このフォームは「インテンシブコース」の応募申請フォームです。
専攻医研修コースに応募の場合は、こちらよりごお申込みください。

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名前
ふりがな
生年月日（西暦）
年
月
日
性別
メールアドレス
※携帯以外のアドレスをご記入ください。
連絡電話番号
-
-
資料送付先
自宅住所
郵便番号
-




勤務先名称
勤務先住所
※資料送付先を勤務先にする場合は、必ずご入力ください。
郵便番号
-




学歴（※大学入学以降）
医師免許（西暦）
年
月
日
医師免許（医籍登録）
第 号
学位（学位名）
学位（授与大学名）
学位（取得年月日）
年
月
日
※取得済みの方はご記入ください。
資格（臨床遺伝専門医）
資格（その他の専門医資格：登録番号を含む）
※指定医・専門医など、登録番号も含めて記載してください。
職歴
所属学会
実績録
※著書、原著、症例報告、総説、学会発表などについて、
主なものを記載してください。
受講の動機
希望するコース名
※希望するコース名（大学名）と受講期間を記入してください。
個人情報の取扱いへの同意
本ウェブサイトにおける個人情報の取扱いに関しては、以下に記載する内容のプライバシーポリシーを定めております。

a. NGSDプロジェクト事務局では本ウェブサイト上で個人情報を収集することがあります。その場合は、ページあるいはサービス毎に利用目的を明示し、その目的達成に必要な範囲で収集させていただきます。また、個人情報の利用にあたっては、あらかじめご本人の同意を得た場合、および法令により認められた場合を除き、利用目的の範囲内でのみ利用し、その目的の範囲を超えた利用はいたしません。
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d. NGSDプロジェクト事務局は「個人情報に関する相談窓口」を設置し、本人からの個人情報の取り扱いに関する苦情、相談等及び当方針に関する問い合わせをいただいた場合は、すみやかな対応に努めます。
e. NGSDプロジェクト事務局は個人情報保護に関する体制を整備し、教育、運用、監査等を通じて継続的に見直し・改善を行います。

【適用範囲について】
本プライバシーポリシーは、NGSDプロジェクトウェブサイトにおいてのみ適用されます。関連組織における個人情報の取扱いについては、それぞれの組織の責任において行われます。

【個人情報に関する相談窓口】
NGSDプロジェクト事務局（国立大学法人信州大学医学部 内）
E-mail：jisedai@shinshu-u.ac.jp