【NGSDプロジェクト２期】専攻医研修コース 応募申請フォーム

このフォームは「専攻医研修コース」の応募申請フォームです。
インテンシブコースに応募の場合は、こちらよりごお申込みください。

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名前
ふりがな
生年月日（西暦）
年
月
日
性別
現住所
郵便番号
-




現職
勤務先住所
郵便番号
-




連絡電話番号
-
-
メールアドレス
※携帯以外のアドレスをご記入ください。
学歴（※大学入学以降）
医師免許（西暦）
年
月
日
医師免許（医籍登録）
第 号
学位（学位名）
学位（授与大学名）
学位（取得年月日）
年
月
日
※取得済みの方はご記入ください。
資格（登録番号を含む）
※指定医・専門医など、登録番号も含めて記載してください。
職歴
所属学会
実績録
※著書、原著、症例報告、総説、学会発表などについて、
主なものを記載してください。
志望の動機
※400字程度で記載してください。
（文字数制限500字まで）
【研修する大学の希望】
※希望の勤務地（大学名）を選択ください。
第１希望
第２希望
第３希望
第４希望
第５希望
第６希望
第７希望
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e. NGSDプロジェクト事務局は個人情報保護に関する体制を整備し、教育、運用、監査等を通じて継続的に見直し・改善を行います。

【適用範囲について】
本プライバシーポリシーは、NGSDプロジェクトウェブサイトにおいてのみ適用されます。関連組織における個人情報の取扱いについては、それぞれの組織の責任において行われます。

【個人情報に関する相談窓口】
NGSDプロジェクト事務局（国立大学法人信州大学医学部 内）
E-mail：jisedai@shinshu-u.ac.jp