Re:Birthお問い合わせフォーム

ヒーリングサロンRe:Birthの、セッションや講習に対するお問い合わせ専用フォームです。

お名前（ご本名を戸籍上の漢字でお願いします）
ふりがな
性別
生年月日
年
月
日
ご住所
郵便番号
-




メールアドレス
＊gmailご利用の方はこちらからのメールが迷惑メールに分類される事象が多発しておりますので、ご注意願います。
＊現在hotmail、livemailへのメールが正常に届かない事象が発生しておりますので、恐れ入りますが別のアドレスからお申し込みください。
いただきました個人情報はワークのご提案や遠隔ワークの際のご本人特定のために必要です。第三者に開示したりワーク以外でこちらからご連絡を差し上げることはございませんので、正確にお書きください。
お問い合わせ内容
こちらのフォームでは、ワークの内容や性質、または日程等に関するお問い合わせ専用となっております。
個人的なご質問やご相談はセッションとして承っておりますので、予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
また、お問い合わせ後に引き続きお申し込みをいただけます場合は、お手数でも「お申し込みフォーム」から再度ご連絡いただけますようお願い申し上げます。
精神科または心療内科への通院について
現在精神科または心療内科に通院中の方へ
現在精神科または心療内科で治療を受けられている方は、ヒーリングによる癒しのプロセスにおいて一時的に病状が悪化する可能性があるため、ヒーリング及び講習のご依頼を承ることができません。病状を隠したままヒーリングを受けられて、万が一症状が悪化した場合でもこちらでは責任を負えませんので、何卒ご了承ください。
また、症状が軽度の場合はお手伝いできるケースもございますので、そうした場合はまずはコンサルテーションをお申し込みください。
ご誓約事項
このフォームのご送信をもちまして、リバースＨＰ内ご利用案内に記載の文章全てに目を通し、その内容にご同意くださったものとみなせていただきます。
個人情報取り扱いへの同意
プライバシーポリシーはこちらをご確認ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています