Re:Birthお申込みフォーム

ヒーリングサロンＲｅ：Ｂｉｒｔｈのセッション・講習お申込み専用フォームです。

お名前
＊戸籍上のご本名を常用漢字でご記載ください。
戸籍上のご本名が旧漢字の場合、こちらには常用漢字でご記載いただき、メールフォーム下部にある備考欄に、本来の漢字についてご記載ください。
ふりがな
戸籍上の性別
生年月日
年
月
日
ご住所
郵便番号
-




＊チャネリングに使用しますので、番地までご記入ください。
メールアドレス（メール送付先）
＊フォーム送信後、admin@form-mailer.jpより自動返信メールが送られてまいります。メールを確実に受信できるよう、このアドレスと、弊社からの送信アドレスrebirth_aya@goo.jpを受信指定されることをお勧めいたします。

＊Gmailのスパム対策が強化される影響で、Gmailの方に弊社からのメールや自動返信メールが届きにくくなっています。Gmailご利用の方は必ず迷惑メールフォルダをご確認ください。＊
こちらに記載されたアドレス宛に、自動返信メール及び弊社からの返信メールが送られますので、正確に記入してください。
※gmailご利用の方はこちらからのメールが迷惑メールに分類されるまたは届かない等の事象が多発しておりますので、ご注意願います。
※携帯アドレスのご記入の場合、自動返信メールが届かない可能性が高いため、WEBメールなどで別のアドレスを取得してからお申込みいただくことを推奨しております。

当日ご連絡先（緊急時に連絡のとれる番号をお願いします）
-
-

いただきました個人情報は、ワークのご提案や遠隔ワークの際のご本人特定のために必要です。第三者に開示したり、ワーク以外でこちらからご連絡を差し上げることはございませんので、正確にお書きくださいますようお願いいたします。

現在未成年ですか？
未成年者の方へ
未成年者の方からのお申し込みに関しては、法律・倫理の観点からお申し込み者の安全を確保するために、緊急連絡先として保護者のお名前と連絡先を頂戴しております。こちらに記載された連絡先は、お申し込み者さまに危険があった際にのみ使用させていただき、通常こちらから保護者の方に連絡することはありませんので、どうぞ安心の上ご記入ください。
ご希望セッション
ご希望セッションが複数あります場合、１件ごとにお申込みフォームをご送信くださいませ。
ご希望のお支払い方法
Paypalでのお支払いは料金に6%の手数料を加算させていただき、ご記載のメールアドレス宛にPaypal請求書を送付させていただきます。そちらから別途ご決済をお願いいたします。
Paypal決済は講習と一部のセッションには利用いただけません。お申し込み内容によってはPaypal決済をご希望でも、銀行振込にてご案内をさせていただきます。
セッションのご提供方法
ご自宅お電話番号
弊社スカイプからの発信となり、非通知または通知不可と表示され、番号非通知拒否の設定があるとお電話がつながりません。お気をつけください。
完全遠隔でのワークのお受け取り経験について
完全遠隔でのワーク提供をご希望の場合、過去に完全遠隔でのエネルギーワークをお受けになったご経験があり、かつ完全遠隔でのエネルギーのお受け取りに疑問・不安・不信のない方のみにご提供させていただいております。完全遠隔でワークをお受けになった経験がない方にはご提供できません。
申告に虚偽があった場合、ワーク後のクレームやキャンセルには応じかねますのでご注意ください。
完全遠隔でのワーク提供について
完全遠隔（セッションなし）でのご提供ワークの場合、料金には完全遠隔によるエネルギーワークのみが含まれております。ワーク開始・終了のご案内やワークに関するご報告、ワーク後の変化に関する説明や個人的相談に関するメールでのやりとりは含まれておりません。
また、ご案内に記載の内容のみでワーク内容の理解ができる場合のみお申し込みいただき、もしご不明な点がある場合は必ずワーク前にご質問いただき、すべて納得した上でワークをお申し込みください。
スカイプ名、スカイプID
当日までに弊社セッション用アカウントからコンタクト追加依頼をお送りしますので、セッションまでにご承認お手続きをお願いいたします。
セッション時にスカイプがスムーズにつながらない場合、ご記入いただきました携帯電話にお電話させていただきますので、折り返しお電話ください。
過去のスカイプセッションの有無について
リバースでの通話セッションで、過去にスカイプをご利用になったことはありますか？
はい、またはいいえでご回答ください。
今回以前と違う別のIDでお申込みになっている場合は、いいえとご回答ください。
セッションご希望日時（本日から２営業日以降で、第３希望までご記載ください）
※事前に必ず最新スケジュール情報にて、空き日程と事務局休業日をご確認ください。

【現在の営業時間】
月曜、火曜、木曜、金曜（祝祭日を除く）：
９時から１２時（終了）、１３時から１５時（終了）、２１時から２３時（終了）
土曜：講習のみご対応、遠隔は午前と夜間のみご予約可能、対面はご希望に合わせます。

※メールのご返信は月曜・火曜・木曜・金曜の９時から１５時の間で行っております。
ご希望日程のご記載は弊社営業日の当日を除く２日先以降でお願いいたします。
備考欄
※メールのご返信は事務局が行っておりますので、ご相談内容、現在の問題などは、セッション中にお話しくださいませ。
セッション前にお伝えする必要があると思われる事柄につきましては、こちらにご記入ください。

※セッションを代理でお申し込みいただきます場合、こちらに代理申請者のお名前と、セッションをお受けになる方との関係性をお書きください。
精神科または心療内科への通院について
現在精神科または心療内科への通院がある方でも、以下の診断をお受けの場合はお申し込みに支障はございません。
【軽度の鬱、更年期障害及びそこから発症した鬱、自律神経失調症、パニック障害、適応障害】
過去に精神科や心療内科で治療・通院したことがある方へ
診断名と診断時期、治療方法（投薬、入院など）を記載ください。リピーター様のみ省略可
現在精神科または心療内科に通院中の方へ
現在精神科または心療内科で治療を受けられている方は、ヒーリングによる癒しのプロセスにおいて一時的に病状が悪化する可能性があるため、ヒーリング及び講習のご依頼を承ることができません。病状を隠したままヒーリングを受けられて、万が一症状が悪化した場合でもこちらでは責任を負えませんので、何卒ご了承ください。
また、症状が軽度の場合はお手伝いできるケースもございますので、そうした場合はまずはコンサルテーションをお申し込みください。
グループ講習及び個人講習について

講習をお申し込みの場合、基本的には他の方も募集をさせていただき、グループでの開催とさせていただきます。
他に参加者がいない場合はご希望日程で個人講習として開催をさせていただきますが、最初から個人講習をご希望の場合、日程をお待ちいただいたり、個人講習追加費を頂戴することもございます。

講習、プロ用指導、プロ用能力開発のご提供について
リバースにおける講習、スーパービジョンなどのプロ用指導、プロ用能力開発のご提供については、行動規範・倫理規定に添った活動をお約束していただける方、かつ現在精神科または心療内科での治療・通院がない方のみとさせていただいております。過去の精神科通院歴につきましては必ずご申告ください。申告がない場合、問題が生じても弊社ではいかなる責任も負えませんし、受講済み講習料金のご返金も致しかねますので予めご了承ください。

＊個人の癒し目的のセッションや個人的能力開発をお申し込みの場合はこの限りではございません。
ご誓約事項
このフォームのご送信をもちまして、リバースＨＰ内ご利用案内に記載の文章全てに目を通し、その内容にご同意くださったものとみなさせていただきます。
個人情報取り扱いへの同意
プライバシーポリシーはこちらをご確認ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています