Re:Birthお申込みフォーム

ヒーリングサロンRe:Birthのセッション・講習お申込み専用フォームです。

*は必須項目です
戸籍上のご本名が旧漢字の場合、こちらには常用漢字でご記載いただき、メールフォーム下部にある備考欄に、本来の漢字についてご記載ください。
*性別
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

(確認用)
こちらに記載されたアドレス宛に、自動返信メールが送られますので、正確に記入してください。
携帯アドレスのご記入の場合、セキュリティ設定によっては自動返信メールが届きませんので、必ずフォーム送信前に一時セキュリティを解除するか、こちらからのメールのドメイン「goo.jp」を指定受信設定をしてください。
あるいはWEBメールなどでアドレスを取得してからお申込みください。
*現在hotmailへのメールが正常に届かない事象が発生しておりますので、恐れ入りますが別のアドレスからお申し込みください。
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いただきました個人情報は、ワークのご提案や遠隔ワークの際のご本人特定のために必要です。第三者に開示したり、ワーク以外でこちらからご連絡を差し上げることはございませんので、正確にお書きくださいますようお願いいたします。
ご希望セッションが複数あります場合、1件ごとにお申込みフォームをご送信くださいませ。
スカイプからの発信となり、非通知または通知不可と表示され、番号非通知拒否の設定があるとお電話がつながりません。お気をつけください。
当日までに御崎からコンタクト追加依頼をお送りしますので、セッションまでにご承認お手続きをお願いいたします。
セッション時にスカイプがスムーズにつながらない場合、ご記入いただきました携帯電話にお電話させていただきますので、折り返しお電話ください。
リバースでの通話セッションで、過去にスカイプをご利用になったことはありますか?
はい、またはいいえでご回答ください。
今回以前と違う別のIDでお申込みになっている場合は、いいえとご回答ください。
※事前に必ず最新スケジュール情報をご確認ください。
 
※メールのご返信は月曜・火曜・木曜・金曜のリバース事務局営業時間中に行っております。
ご希望日程のご記載はこちらの2営業日以上先でお願いいたします。
 
※セッションは水曜・土曜・日曜・祝日を除く、遠隔:10時から17時終了及び21時から23時終了、対面:11時〜16時で承っております。
平日にご都合がつかない方の講習のご依頼のみ、土曜のご対応も承っておりますので、まずはご相談くださいませ。
 
※メールのご返信は事務局が行っておりますので、ご相談内容、現在の問題などは、セッション中にお話しくださいませ。
セッション前にお伝えする必要があると思われる事柄につきましては、こちらにご記入ください。
 
※セッションを代理でお申し込みいただきます場合、こちらに代理申請者のお名前と、セッションをお受けになる方との関係性をお書きください。
*講習の聴講の許可について

講習をお申し込みの場合、御崎が指導しておりますトレーナーによる聴講(見学)をさせていただく場合がございます。
聴講内容につきましては守秘義務が守られますので、情報が外部に漏れることはございません。
聴講を許可いただけるかどうか、どちらかにチェックしてください。
拒否されます場合、聴講目的で開催する講習についてはご参加をお断りすることもございますので、予めご了承くださいませ。
 
個人セッションをお申し込みの場合聴講は入りませんので、どちらにチェックをしていただいても大丈夫です。
*ご誓約事項
このフォームのご送信をもちまして、リバースHP内ご利用案内に記載の文章全てに目を通し、その内容にご同意くださったものとみなせていただきます。
*行動規範・倫理規定について
リバースにおける講習及び能力開発及び各種指導については、行動規範・倫理規定に添った活動をお約束していただける方のみとさせていただいております。
上記以外の個人向け各種セッションにつきましては、この限りではありません。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています