Re:Birthお申込みフォーム

ヒーリングサロンRe:Birthのセッション・講習お申込み専用フォームです。


お名前
*戸籍上のご本名を常用漢字でご記載ください。
戸籍上のご本名が旧漢字の場合、こちらには常用漢字でご記載いただき、メールフォーム下部にある備考欄に、本来の漢字についてご記載ください。
ふりがな
性別
生年月日
ご住所

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*チャネリングに使用しますので、番地までご記入ください。
メールアドレス
こちらに記載されたアドレス宛に、自動返信メールが送られますので、正確に記入してください。
*gmailご利用の方はこちらからのメールが迷惑メールに分類される事象が多発しておりますので、ご注意願います。
携帯アドレスのご記入の場合、セキュリティ設定によっては自動返信メールが届きませんので、必ずフォーム送信前に一時セキュリティを解除するか、こちらからのメールのドメイン「goo.jp」を指定受信設定をしてください。
あるいはWEBメールなどでアドレスを取得してからお申込みください。
*hotmail、livemailへのメールが正常に届かない事象が発生しておりますので、恐れ入りますが別のアドレスからお申し込みください。
当日ご連絡先(緊急時に連絡のとれる番号をお願いします)
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いただきました個人情報は、ワークのご提案や遠隔ワークの際のご本人特定のために必要です。第三者に開示したり、ワーク以外でこちらからご連絡を差し上げることはございませんので、正確にお書きくださいますようお願いいたします。

現在未成年ですか?
未成年者の方へ
未成年者の方からのお申し込みに関しては、法律・倫理の観点からお申し込み者の安全を確保するために、緊急連絡先として保護者のお名前と連絡先を頂戴しております。こちらに記載された連絡先は、お申し込み者さまに危険があった際にのみ使用させていただき、通常こちらから保護者の方に連絡することはありませんので、どうぞ安心の上ご記入ください。
ご希望セッション
ご希望セッションが複数あります場合、1件ごとにお申込みフォームをご送信くださいませ。
セッションのご希望方法
ご自宅お電話番号
弊社スカイプからの発信となり、非通知または通知不可と表示され、番号非通知拒否の設定があるとお電話がつながりません。お気をつけください。
スカイプ名、スカイプID
当日までに弊社セッション用アカウントからコンタクト追加依頼をお送りしますので、セッションまでにご承認お手続きをお願いいたします。
セッション時にスカイプがスムーズにつながらない場合、ご記入いただきました携帯電話にお電話させていただきますので、折り返しお電話ください。
過去のスカイプセッションの有無について
リバースでの通話セッションで、過去にスカイプをご利用になったことはありますか?
はい、またはいいえでご回答ください。
今回以前と違う別のIDでお申込みになっている場合は、いいえとご回答ください。
セッションご希望日時(第3希望までご記載ください)
※事前に必ず最新スケジュール情報をご確認ください。
 
【現在の営業時間】
月曜、火曜、木曜(祝祭日を除く):
10時から12時(終了)、13時から15時(終了)、21時から23時(終了)
金曜(祝祭日を除く):
10時から12時(終了)、13時から16時(終了)、21時から23時
土曜(祝祭日を除く):講習のみ対応、遠隔は午前のみ、対面はご要望に応じます。
 
※メールのご返信は月曜・火曜・木曜・金曜の10時から16時の間で行っております。
ご希望日程のご記載はこちらの2営業日以上先でお願いいたします。
備考欄
※メールのご返信は事務局が行っておりますので、ご相談内容、現在の問題などは、セッション中にお話しくださいませ。
セッション前にお伝えする必要があると思われる事柄につきましては、こちらにご記入ください。
 
※セッションを代理でお申し込みいただきます場合、こちらに代理申請者のお名前と、セッションをお受けになる方との関係性をお書きください。
精神科または心療内科への通院について
現在精神科または心療内科に通院中の方へ
現在精神科または心療内科で治療を受けられている方は、ヒーリングによる癒しのプロセスにおいて一時的に病状が悪化する可能性があるため、ヒーリング及び講習のご依頼を承ることができません。病状を隠したままヒーリングを受けられて、万が一症状が悪化した場合でもこちらでは責任を負えませんので、何卒ご了承ください。
また、症状が軽度の場合はお手伝いできるケースもございますので、そうした場合はまずはコンサルテーションをお申し込みください。
完全遠隔でのワーク提供について
完全遠隔(セッションなし)でのご提供ワークの場合、料金には完全遠隔によるエネルギーワークのみが含まれております。ワーク開始・終了のご案内やワークに関するご報告、ワーク後の変化に関する説明や個人的相談に関するメールでのやりとりは含まれておりません。
また、ご案内に記載の内容のみでワーク内容の理解ができる場合のみお申し込みいただき、もしご不明な点がある場合は必ずワーク前にご質問いただき、すべて納得した上でワークをお申し込みください。

グループ講習及び個人講習について

講習をお申し込みの場合、基本的には他の方も募集をさせていただき、グループでの開催とさせていただきます。
他に参加者がいない場合はご希望日程で個人講習として開催をさせていただきますが、最初から個人講習をご希望の場合、日程をお待ちいただいたり、個人講習追加費を頂戴することもございます。
 
講習の聴講の許可について

講習をお申し込みの場合、こちらで指導しております施術者・指導者による聴講(見学)をさせていただく場合がございます。
聴講内容につきましては守秘義務が守られますので、情報が外部に漏れることはございません。
聴講を許可いただけるかどうか、どちらかにチェックしてください。
拒否されます場合、聴講目的で開催する講習についてはご参加をお断りすることもございますので、予めご了承くださいませ。
 
個人セッションをお申し込みの場合聴講は入りませんので、どちらにチェックをしていただいても大丈夫です。
ご誓約事項
このフォームのご送信をもちまして、リバースHP内ご利用案内に記載の文章全てに目を通し、その内容にご同意くださったものとみなせていただきます。
講習、プロ用指導、プロ用能力開発のご提供について
リバースにおける講習、プロ用指導、プロ用能力開発のご提供については、行動規範・倫理規定に添った活動をお約束していただける方、かつ現在精神科または心療内科での治療・通院がない方のみとさせていただいております。
 
*個人の癒し目的のセッションや個人的能力開発をお申し込みの場合はこの限りではございません。
個人情報取り扱いへの同意
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています