【ドローン】事故報告

◆すぎな行政書士事務所「ドローンの事故報告」のご依頼用メールフォームです。
◆【ネットショップ】すぎな行政書士事務所にて「ドローンの事故報告」チケットをご購入のうえ、ご依頼ください。
★お問い合わせ
【電話】050-3555-7830（平日10時～18時）
【メール】メールフォーム

★警察・消防へのご連絡★
　すぎな行政書士事務所の報告は「国土交通省航空局」および「都道府県農薬指導部局」に対するもののみとなります。
　警察・消防へのご連絡は、操縦者様ご本人にて行っていただきます。

無人航空機を使用された会社名・法人名
★個人事業主様の場合「屋号」をご記入ください。
★個人様の場合「個人」とご記入ください。
ご連絡いただいた担当者様のお名前
ご購入されたチケット番号
★【ネットショップ】すぎな行政書士事務所にて、「ドローンの事故報告」チケットをお買い求めのうえ、ご依頼ください。
メールアドレス
会社様・法人様の所在地／個人様のご住所
郵便番号
-




電話番号
-
-
★日中に連絡のつくお電話番号をご記入下さい。
事故等の区分
発生した事故等の内容を全てご選択ください（複数選択可）。
事故の概要
★わかる範囲で結構ですので、事故の内容をなるべく具体的にお知らせください。
無人航空機の飛行に係る許可・承認書の番号
（例）東空運第〇〇〇号／東空検第〇〇〇号
★事故を起こした無人航空機の許可承認書の番号をご記入ください。
★許可承認書をお持ちでない場合は、「許可承認書なし」とご記入ください。
★許可承認書の写しを添付して下さっているときはご記入不要です。
許可・承認書の期限
年
月
日
★無人航空機の飛行に係る許可承認書の期限をご記入ください。
★許可承認書の写しを添付されている場合は空欄で構いません。
技能証明申請者番号
★無人航空機操縦者技能証明書（一等無人航空機操縦士・二等無人航空機操縦士）をお持ちの方は、無人航空機操縦者技能証明書の右上に記載のある「第〇〇〇〇〇号」の番号をご記入ください。
許可承認書または技能証明書
★「無人航空機の飛行に係る許可・承認書」または「無人航空機操縦者技能証明書」の画像データを添付してください。
使用されている飛行マニュアル
飛行マニュアル（添付）
★ご使用になった飛行マニュアルを添付して下さい。
事故対象の無人航空機の製造者
（例）DJI社製
事故対象の無人航空機の名称
（例）Phantom 4 Pro
事故対象の無人航空機の登録記号
事故対象の無人航空機の操縦者（氏名）
事故等の発生日
年
月
日
事故等の発生時間帯
事故等の発生場所
郵便番号
-




★詳細が不明な場合は、判明している部分のみご記入いただき、次の「事故等の発生場所の補足説明」にて現時点で判明している内容をご記入ください。
事故等の発生場所（補足説明）
死傷者の状況
★死傷者がいれば、人数、被害の状況をお知らせください。
物件の破損状況
★物件を破損した場合、破損した物件の種類、物件の所有者、被害の状況をお知らせください。
事故等の状況（その他）
★死傷者・物件の破損以外の事故の状況についてお知らせください。
事故の状況の写真
★機体・物件の破損状況の写真、事故現場の写真を添付して下さい。
ドローン事故による賠償責任を補償する「賠償責任保険」に加入していますか。
加入している賠償責任保険の「保険会社」「保険商品」「証券番号」「保険金額（対人・対物）」について教えてください。
DIPSのログインID
★事故報告の対象となる飛行申請・機体登録を行ったDIPSのログインIDをお知らせください。
DIPSのパスワード
★事故報告の対象となる飛行申請・機体登録を行ったDIPSのログインパスワードをお知らせください。
★弊所による事故報告手続きが完了した後は、必ずパスワードを変更してください。
警察署・消防署には操縦者様ご自身でご報告していただけますか。
★警察署・消防署には操縦者ご自身でご報告いただきます。
★操縦者ご自身でご報告できない場合、弊所の利用をお控えください。
事故報告に必要な範囲で、事故情報を開示することに同意されますか？
★事故報告にあたって、関係先に対して事故情報を開示する必要がございます。
★ご同意いただけない場合、弊所の利用をお控えください。
ご自身に不利益な事実も含めて、偽りなく報告することに同意されますか。
★事故報告にあたっては、ご自身に不利益な事実も報告対象となります。
★ご同意いただけない場合、弊所の利用をお控えください。
調査の結果、「事故報告が不要」と判明した場合も、お支払いいただいた金銭はご返金致しかねることをご了承いただけますか。
★事故報告の前提として、「事故報告の要否」を調査させていただきます。
★ご了承いただけない場合、弊所の利用をお控えください。
すぎな行政書士事務所のプライバシーポリシーに同意していただけますか？
★すぎな行政書士事務所の「プライバシーポリシー」をご確認ください。
★ご同意いただけない場合、弊所の利用をお控えください。
その他
★ご不明点、気になる点などございましたら、こちらにご記入ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています