受講申し込み

「セミナー内容」と「誓約書」を読まれてから、受講ご希望の方は必要事項をご記入の上ご送信お願いします。

誓約書の内容に同意しますか？
誓約書
名前
ふりがな
性別
メールアドレス
生年月日
年
月
日
住所
郵便番号
-




ふりがな
住所のふりがな
連絡先電話番号
-
-
受講の目的
ご自分の心や体の状態、ご家族でヒーリングで改善したいことがあればお書きください。
受講希望講座名
受講可能日時（第三希望まで）
講座はステップ１から順番に受けるかたちになっています。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています