（報告フォーム）映画上映

この度はたくさんの方に白鳥監督の作品をご覧いただける機会をつくっていただきましたこと、
改めて感謝申し上げます
 
上映会終了後1週間以内に、お申込み作品ごとの報告をお願いいたします
 
　　　
【鑑賞人数について】
　《鑑賞人数》：上映会に入場された観客数（こちらの人数をご請求いたします）
　《スタッフ鑑賞人数》：テスト上映時や当日お手伝い際に鑑賞したスタッフの延べ人数
 
【清算について】
ご報告いただきました内容に基づき、清算金額をご連絡させていただきます
 
【地球蘇生プロジェクト基金について】
「アーシアン基金」・「地球蘇生プロジェクト映画製作基金」にご協力くださいます場合は、別途フォーム入力をお願いいたします
https://pro.form-mailer.jp/fms/55b4e77767357
 
どうぞよろしくお願いいたします
 
　　　　　　　　　　　　　　　　　株式会社 OFFICE TETSU SHIRATORI
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地球蘇生プロジェクト上映窓口
 

 

*は必須項目です

*主催者名

お申込み時と同じお名前をご記入下さい

*担当者名

姓 名

*担当者メールアドレス

(確認用)

TEL（変更がある場合ご記入ください）

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*監督トーク（講演）

あり なし

*関連グッズの販売

あり なし 販売報告は別途「注文書兼納品書」に「返品数」をご記入いただき商品と共にご返送ください

*上映作品名

蘇生�U リーディング 蘇生 祈り 祈り 視覚聴覚障害対応用 不食の時代 魂の教育 ストーンエイジ 地球蘇生プロジェクト短編映画のみ

短編上映のみ場合の作品名

上映された作品名をすべてご記入ください

*地球蘇生プロジェクト短編映画の同時上映

あり なし 「短編映画のみ上映」「ホワイトライオン上映」の場合「なし」を選択

同時上映した短編の作品名（同時上映した方のみ記入）

『地球蘇生プロジェクト2019』 『15年後の未来について』 『農のあり方〜循環型農業へ〜』　　 『循環農法』 『フリーエネルギー　〜太陽光炭素化炉〜』 『フリーエネルギー２』 『環る世界へ〜麻炭の力〜』 『水素革命〜循環できるエネルギーへ〜』 『コスモス〜ワンネスへの回帰〜』　　 『恩送り』 『与え合う世界へ〜ギフトエコロジーの実践〜』 『循環』 『木を植えよ』 『フクシマFUKUSHIMA』 『水源』 『地球汚染〜漂着ゴミからの伝言〜』 『ホワイトライオン〜人類へのメッセージ〜』 『ホピ〜古からの伝言〜』 『江戸モラル』 『ゼロ・エミッション〜循環型社会の再興〜』 『結い〜津波を乗り越えて見えたもの〜』

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*上映日・鑑賞者数 内訳

例 2018年5月2日（水）　30人 2018年5月3日（木・祭）40人 2018年5月4日（金・祭）55人

*鑑賞者人数合計

半角で数字のみご記入ください こちらの人数をご請求いたします

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*スタッフ鑑賞人数 内訳

観客動員数の記録にご協力をお願いいたします ※こちらの人数は請求いたしません 例 テスト上映日：2018年4月28日（土）　5人 本番：2018年5月2日（水）　3人 本番：2018年5月3日（木・祭）2人 本番：2018年5月4日（金・祭）1人

*スタッフ鑑賞人数合計（延べ人数）

※　同じ方が2回鑑賞された場合は「2」と記入 半角で数字のみご記入ください

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*清算が必要な「他の上映申込み」や「ポスター・チラシの購入」（複数選択可）

「他の上映申込」あり 「ポスター・チラシの購入」あり なし 「連日でない開催日がある」「他の作品も上映した」「ポスター・チラシを購入した」など、他にお申込みされた内容がある場合ご記入ください 上映会お申込みごとの報告をお願いいたします

精算が必要な他の上映がある場合、その内容のご記入をお願いします

「連日でない開催日がある」「他の作品も上映した」など、他にお申込みされた内容がある場合ご記入ください 例 �@作品名：祈り �A日付：5月7日（火） �B会場：東京都・浅草橋ルーム

*請求書の形状

郵送 メール（PDF添付） 送付不要（メール本文に請求金額を記載します）

*上映料の振込名義

短編上映のみの方は「短編」とご記入ください 基金がある場合は別途フォーム入力をお願いいたします

*領収証

必要 不要

領収証宛名

領収証が必要な場合ご記入ください

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*上映時の映像・音声トラブル

あり なし

DVDナンバー・再生機材・スピーカー（メーカー・機種・年代）

トラブルがあった場合、ご記入ください

感想

一部抜粋してブログ等に掲載させていただくことがあります。ご了承ください。

備考

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