（報告フォーム）映画上映_202208改訂

この度はたくさんの方に白鳥監督の作品をご覧いただける機会をつくっていただきましたこと、
改めて感謝申し上げます

上映会終了後1週間以内に、お申込み作品ごとのご報告をお願いいたします

　　　
【ご清算について】
観客・スタッフに関わらず、テスト上映および上映会にて鑑賞された人数の合計から、大人2名分を差し引いてご請求いたします
※大人（高校卒業年齢以上）、中高生、小学生以下、それぞれに料金設定があります
料金について（手引き参照）▶

【鑑賞人数について】
大人(A1)、中高生(A2)、小学生以下(A3)、それぞれの「テスト上映時に鑑賞した全ての人数」、「上映会に入場された観客数」、および「鑑賞したスタッフの人数」の合計のご報告をお願いいたします

《鑑賞人数》＝A１＋A２＋A３
《ご請求人数》＝（A１ー2人）＋A２

【地球蘇生プロジェクト基金について】
白鳥哲監督の映画作品は、皆さまからの基金にて製作しています
「アーシアン基金」・「地球蘇生プロジェクト映画製作基金」にご協力いただける場合は、別途フォーム入力をお願いいたします
https://pro.form-mailer.jp/fms/55b4e77767357

どうぞよろしくお願いいたします

　　　　　　　　　　　　　　　　　株式会社 OFFICE TETSU SHIRATORI
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地球蘇生プロジェクト上映窓口

主催者名
お申込み時と同じお名前をご記入下さい
担当者名
担当者メールアドレス
TEL（変更がある場合ご記入ください）
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監督トーク（講演）
関連グッズの販売
販売報告は別途「注文書兼納品書」に「返品数」をご記入いただき商品と共にご返送ください
上映作品名
短編上映のみ場合の作品名
上映された作品名をすべてご記入ください
地球蘇生プロジェクト短編映画の同時上映
「短編映画のみ上映」「ホワイトライオン上映」の場合「なし」を選択
同時上映した短編の作品名（同時上映した方のみ記入）
大人（A1）、中高生（A2）、小学生以下（A3）それぞれの全ての鑑賞者人数の合計を、半角数字にてご記入ください

全ての鑑賞者人数とは・・・期間中に行った全てのテスト上映、および上映会の「テスト上映時に鑑賞した全ての人数」＋「上映会に入場された観客数」＋「鑑賞したスタッフの人数」

※鑑賞しなかった運営スタッフの人数は含めないでください
※1人の方が2回ご覧になった場合は「2人」とカウントしてください
※大人：高校卒業年齢以上
大人（A1）全ての鑑賞者数合計
（高校卒業年齢以上）
（半角数字）：「テスト上映時に鑑賞した全ての人数」＋「上映会に入場された観客数」＋「鑑賞したスタッフの人数」
中高生（A2）全ての鑑賞者数合計
（半角数字）：「テスト上映時に鑑賞した全ての人数」＋「上映会に入場された観客数」＋「鑑賞したスタッフの人数」
小学生以下（A3）全ての鑑賞者数合計
（半角数字）：「テスト上映時に鑑賞した全ての人数」＋「上映会に入場された観客数」＋「鑑賞したスタッフの人数」
※小学生以下は、ご請求対象にはなりませんが、上映実績を記録しておりますので、鑑賞いただけた人数のご報告をお願いいたします
大人、中高生、小学生以下（A1～A3） : 鑑賞者全内訳　 ※スタッフ含む
例
2022年7月10日（日）13：00　テスト上映時鑑賞者、大人４人、中高生2人、小学生以下1人
2022年7月16日（土）14:00　上映会入場者、大人30人、中高生10人、小学生以下2人
　　　　　　　　　　        上映会鑑賞スタッフ、大人2人、中高生1人
2022年7月17日（日）10：00　上映会入場者、大人10人、小学生以下3人
　　　　　　　　　　　　  上映会鑑賞スタッフ、大人2人
2022年7月17日（日）18：00　上映会入場者、大人30人
　　　　　　　　　　　　  上映会鑑賞スタッフ、大人2人
2022年7月18日（月・祝）14:00  上映会入場者、大人5人、中高生5人
　　　　　　　　　　　　     上映会鑑賞スタッフ、大人1人、中高生1人

ご請求人数は、　（A１ー2人）＋A２   となります
清算が必要な「他の上映申込み」や「ポスター・チラシの購入」（複数選択可）
「連日でない開催日がある」「他の作品も上映した」「ポスター・チラシを購入した」など、他にお申込みされた内容がある場合ご記入ください
上映会お申込みごとの報告をお願いいたします
精算が必要な他の上映がある場合、その内容のご記入をお願いします
「連日でない開催日がある」「他の作品も上映した」など、他にお申込みされた内容がある場合ご記入ください
例
①作品名：祈り
②日付：5月7日（火）
③会場：東京都・浅草橋ルーム
請求書の形状
上映料の振込名義
短編上映のみの方は「短編」とご記入ください
基金がある場合は別途フォーム入力をお願いいたします
領収証
領収証宛名
領収証が必要な場合ご記入ください
上映時の映像・音声トラブル
DVDナンバー・再生機材・スピーカー（メーカー・機種・年代）
トラブルがあった場合、ご記入ください
感想
一部抜粋してブログ等に掲載させていただくことがあります。ご了承ください。
備考
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ご記入ありがとうございました
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