聴覚・言語等障がいの方専用予約受付フォーム

こちらは、聴覚・言語等障がいの方専用の予約受付フォームです。
聴覚・言語障害等で電話予約ができない方に限り、メールによる診療予約・予約変更を承ります。
フォームで受付した日から翌2診療日以内(土日・祝日を除く)に病院からメールにて折り返しご連絡差し上げます。
 
【注意事項】
・電話予約が可能な方には対応することができませんのでご了承ください。
・診療科によっては予約をお取りできない場合があります。
・初診予約をご希望の場合はご入力前に紹介状(診療情報提供書)をお手元にご用意ください。
 紹介状(診療情報提供書)がない場合は予約をお断りする場合があります。
・フォーム入力から翌2営業日以内(土日・祝日を除く)に病院からご連絡がない場合は、お手数ですが再度ご入力ください。
・医療機関様からの直接のご依頼は、恐れ入りますが医療連携室へご連絡ください。
医療関係者の方へ 受診予約案内↓
https://www.tmhp.jp/tama/relation/reserve/offer.html


名前
フリガナ
性別
生年月日
住所
郵便番号
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連絡先(FAX番号等)
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診察券の有無
旧都立府中病院、小児総合医療センター、神経病院の診察券をお持ちの方も
「診察券を持っている」へチェックをお願いします。
診察券番号
旧都立府中病院、小児総合医療センター、神経病院の診察券をお持ちの方も診察券番号をご入力ください。
メールアドレス
ご入力いただいたメールアドレスへ連絡させていただきます。
お間違えのないよう、ご確認ください
申し込みの目的
受診診療科
紹介元医療機関名<初診の場合>
※診療情報提供書(紹介状)がない場合、受診予約ができない診療科があります。
紹介状宛先<紹介状がある場合>
紹介状(封筒)の宛名をご入力ください。
診療情報<傷病名・症状等>
来院時配慮してほしいこと
筆談/手話等での対話が必要など、日常のコミュニケーション手段をご記入ください。
※手話での対話は対応ができない場合があります。ご承知おきください。
付き添いの有無
可能な限り付き添いの方の同行をお願いします。
予約希望日時の有無
※予約希望日時はあくまで参考にお伺いしております。予約可能日時がかなり先の日にちとなる診療科がございますので、ご希望通りに予約が取れない可能性があることをあらかじめご了承ください。
第一希望
第一希望日の予約希望時間帯
第二希望
第二希望日の予約希望時間帯
第三希望
第三希望日の予約希望時間帯
その他に希望の曜日
予約診療科
変更前予約日
予約変更後希望日
ご希望通りに予約が取れない可能性があることをあらかじめご了承ください。
予約希望時間帯
その他に希望の曜日
その他
※その他お申し出事項がありましたらご入力ください。