初診の仮予約はこちらからお願い致します。

ご予約は下記フォームに必要事項をご記入の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
折り返し担当よりご案内を差し上げます。お問い合わせの内容によって、返答にお時間をいただく場合がございます。

お名前
フリガナ
生年月日
年
月
日
性別
電話番号
半角数字でハイフン「-」は入れずに続けてご記入ください。
固定電話または携帯電話のいずれかを必ずご記入ください。
E-Mail
半角英数で入力願います。
予約希望日時（必須）

※予約希望日の前日、または当日予約をご希望の方は、必ず直接電話にてお問い合わせください。

※ご予約前に休診日と診療時間をご確認ください。
水曜日と日曜日と祝日は休診日となります。土曜日は18：00までとなります。
祝日のある週の水曜日は全日診療致します。
→ 休診日、診療時間のお知らせ
第一希望
第一希望（時間帯）
第二希望
第二希望（時間帯）
第三希望
第三希望（時間帯）
返信・連絡方法
どうなさいましたか？（症状等）
※複数回答可
小児歯科希望ですか？
【女性の方へ】妊娠の可能性の有無
具体的な症状、その他ご要望などありましたらご記入ください


当院では、初めて受診される患者様に向けて、初診用問診票をご用意しております。

ご来院前に問診票をダウンロードしてご記入いただくことで、受付や診察までのお時間をよりスムーズにお過ごしいただけます。


ご利用方法

  1. 下記より問診票をダウンロードしてください。

  2. 印刷のうえ、必要事項をご記入ください。

  3. ご来院当日、受付にてご提出ください。


→【成人用】問診票

→【小児用】問診票


印刷についてのお願い

【成人用】問診票はPDF2枚分ございます。
可能な場合は、1枚の用紙に表裏（両面）印刷してご持参ください。

なお、両面印刷の設定が分からない場合や難しい場合は、2枚をそれぞれ片面印刷していただいても問題ありません。

ご無理のない方法でご用意ください。


※ご自宅にプリンターがない場合や、事前のご記入が難しい場合は、来院後に院内でご記入いただくことも可能です。

ご不明な点がございましたら、お気軽に当院までお問い合わせください。


当院にて送信内容を確認後、ご連絡を差し上げます。
予約希望日時をご相談させて頂きますので、それをもって予約が確定となります。
ご希望の予約日時が埋まってしまっている場合は、別日を相談させて頂きますので、あらかじめご了承ください。
当サイトにて行った、お問い合わせなどの利用情報ならびに入力された個人情報は、サイト上に記載されている目的以外に利用することはありません。詳しくは個人情報保護方針をご確認ください。