今井矯正歯科クリニックでバーチャル診察

・矯正治療が必要かを知りたい方
・来院が難しい方

来院初診相談希望の方の問診票ではありません。

患者さんからの写真による分析結果と治療の提案をレポートとしてお送りします。矯正の最終診断結果ではありません

1. 矯正治療が必要かどうか？

ご自宅にいながらお気軽に歯並びの相談ができる
料金は無料となります。　お一人様１回のみとなります。

2.  マウスピース
治療の候補？

マウスピース矯正治療で行える可能性があるかどうか？

3. 大まかな治療の費用

レポートの返信は数日かかる場合がございます。

写真分析の範囲外の内容

1. 確定診断でないこと

抜歯か非抜歯の確定判定など

2. 骨の状態が見えない

レントゲンの診断によって矯正治療が行うことが難しいこともあります。

3.治療期間や最終治療費用

わかる範囲内での回答はさせて頂きます。

初めから治療を希望している方は

実際の治療方針を決定するためには、レントゲンなどの精密検査が必要です。もし、治療を開始したいという場合は、まずは来院にて初診相談をご利用下さい。

そうでない方は5枚の写真と問診表の記入をお願いします。

下記へ

クリアーな写真をお待ちしております。

A. ピントを合わせる

ピントがずれていたり画像が欠けている場合にはきちんとした診査が行うのが難しくなります。

B. 5枚の画像

各写真は１.5MB位で保存して下さい。画質が低いと診査を行えないことがあります。

C. スプーンを使う

補助的にスプーンを使用すると全体的な写真が撮れやすいです。
氏名
ふりがな
(名前と苗字にスペースは空けないでそのまま続けて入力して下さい。)
生年月日
年 月 日
西暦で記入して下さい。
性別
住所

-



TEL 携帯
- -
番号をお持ちでなければ保護者又はご自宅のお電話番号を記入して下さい。
Email
間違えのないようお願いいたします。このメールアドレスにレポートが届きます。
*迷惑メールに入っていく可能性もあるので今一度ご確認くださいませ。

もし治療を開始するならいつをご希望されますか？
矯正治療のおいて何を治していきたいですか？
改行せずに記入して下さい。
矯正治療において特に知りたいこと気になることは何でしょうか？ 1/3
改行せずに記入して下さい。
矯正治療において特に知りたいこと気になることは何でしょうか？ 2/3
改行せずに記入して下さい。
矯正治療において特に知りたいこと気になることは何でしょうか？ 3/3
改行せずに記入して下さい。
お口の写真　正面
お口の写真　右側
お口の写真　左側
お口の写真　上あご
お口の写真　下あご
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