木更津/今井矯正歯科クリニック web歯並び相談  問診票

・矯正治療が必要かを知りたい方
・初診来院が難しい方

来院初診相談希望の方の問診票ではありません。

今回のご相談にてわかること

1. 矯正治療が必要かどうか?

ご自宅にいながらお気軽に歯並びの相談ができる
料金は無料となります。 お一人様1回のみとなります。

2.  マウスピース
治療の候補?

マウスピース矯正治療で行える可能性があるかどうか?

3. レポート結果はMailにて

レポートの返信は数日かかる場合がございます。

この診査は確定診断ではありません。

1. 治療方針を決定するものではありません

抜歯・非抜歯の方針を決める診査ではありません。

2. 歯の根や骨の状態が見えない

精密検査にてレントゲンを撮影後に矯正治療行為を行うことが難しいこともあります。

3.治療期間や治療費用

あくまで一般的な説明となります。
実際の治療方針を決定するためには、レントゲンなどの精密検査が必要です。もし、治療を開始したいという場合は、まずは来院にて初診相談をご利用下さい。

そうでない方は5枚の写真と問診表の記入をお願いします。

下記へ

クリアーな写真をお待ちしております。

A. ピントを合わせる

ピントがずれていたり画像が欠けている場合にはきちんとした診査が行うのが難しくなります。

B. 5枚の画像

各写真は1.5MB位で保存して下さい。画質が低いと診査を行えないことがあります。

C. スプーンを使う

補助的にスプーンを使用すると全体的な写真が撮れやすいです。

メールアドレスの間違いがあると届きません。
迷惑メールフォルダもご確認ください。
(通常当日から5日以内に回答しております。)

氏名
(名前と苗字にスペースは空けて入力して下さい。)
ふりがな
(名前と苗字にスペースは空けて入力して下さい。)
生年月日
西暦で記入して下さい。
性別

住所
郵便番号
-




TEL 携帯
-
-
番号をお持ちでなければ保護者又はご自宅のお電話番号を記入して下さい。
Email
くれぐれも間違えのないようお願い致します。このメールアドレスに検査結果レポートが届きます。
*迷惑メールに入っていく可能性もあるので今一度ご確認くださいませ。
もし治療を開始するならいつをご希望されますか?
矯正治療のおいて何を治していきたいですか?
改行せずに記入して下さい。
矯正治療において特に知りたいこと気になることは何でしょうか? 1/3
改行せずに記入して下さい。
矯正治療において特に知りたいこと気になることは何でしょうか? 2/3
改行せずに記入して下さい。
矯正治療において特に知りたいこと気になることは何でしょうか? 3/3
改行せずに記入して下さい。
お口の写真 正面
紹介動画にお示ししたように写真を提出して頂きます。
写真の解像度、撮り方によっては十分な診査が行えないことで来院における初診時のお話と異なることがあります。
お口の写真 右側
お口の写真 左側
お口の写真 上あご
お口の写真 下あご
今回のご相談による診査結果は提出して頂いた写真と文面からの診査結果であり確定診断ではありません。
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