会員登録のご協力誠にありがとうございます
規約への同意
お名前
お名前カタカナ
全角カタカナ
お誕生日
年
月
日
性別
お電話番号
※ハイフンは入れずご記入ください
ご住所





メールアドレス

＊PCメール受信可能なメールアドレスのご登録をお願いいたします。
ご登録いただきましたらすぐに自動返信により
ご記入いただいたメールアドレスへご連絡をさせていただきます。
お得な情報をお送りしてもよろしいですか？
ご夫婦または祖父母様などとご家族でのご来店ですか？
大人のご家族のお連れ様のお名前
ご夫婦や、その他ご家族でのご来店の場合、会員登録をこちらで一括させて頂きます。
複数いらっしゃる場合は全ての方のお名前をお願いします。
例）桜木 太郎 サクラキ タロウ
妊娠中の方
第１子さま下のお名前
第１子さまカタカナ
全角カタカナ
第１子さま性別
第１子さま生年月日
年
月
日
西暦でご記入ください。
2013/7/24
第２子さま下のお名前
第２子さまカタカナ
全角カタカナ
第２子さま性別
第２子さま生年月日
年
月
日
西暦でご記入ください。
2013/7/24
第３子さま下のお名前
第３子さまカタカナ
全角カタカナ
第３子さま性別
第３子さま生年月日
年
月
日
西暦でご記入ください。
2013/7/24
第４子さま下のお名前
第４子さまカタカナ
全角カタカナ
第４子さま性別
第４子さま生年月日
年
月
日
西暦でご記入ください。
2013/7/24
店内の様子や、お子さまが遊ばれている様子をお写真に撮影することがございます。SNS・HP・広告などに掲載してもよろしういでしょうか？
ご来店のきっかけ
その他について教えてください。
© Example Co.,Ltd.