◆回数券◆カウンセリングサービス「ぱりことば。」

お名前（ハンドルネーム可）

カウンセリング中に呼ばれたい名前で書き込んでください。
「お名前」＋「さん」でお呼びします。

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◆携帯アドレス・無料アドレスの方へ◆
3日以内に手動でご案内メールをお送りします。
4日以上経ってもがご案内メール届かない場合、下記URLよりLINEでご連絡ください。
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https://lin.ee/64xjYvI

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年

月

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お悩みの内容を簡単にお書きください(50文字以内)。

ご希望の回数券

【一般】60分×5回券 79,200円(税込)

【22歳以下】60分×5回券 39,600円(税込)

お支払い方法はどうされますか？

クレジットカード

銀行振込

※銀行振込の場合、手数料はご負担いただきます。

割引サービスの適用がありますか？

割引サービスは利用しない

お誕生月割引サービス利用（お申込みor初回ご予約日がお誕生月の方）

noteメンバーシップ割引(スタンダードorプロプランのみ)

noteでの登録名またはnote IDをご記入ください

※スタンダードプランは1年継続、プロプランは6ヶ月継続していないと割引は受けられません。

カウンセリング初回希望日時を第3希望までご記入ください。

本日より6日以降、10時〜19時(18時開始が最終)でお願いします。

カウンセリングに使用する情報端末を教えてください。

スマートフォン(iPhone)

スマートフォン(iPhone以外)

パソコン(Windows)

パソコン(Mac)

以下のビデオ通話アプリはお持ちですか？

Zoom

Skype

上記のどちらも持っていない

★22歳以下割引ご希望の方は証明書類の添付をお願いします。

22歳以下割引をご利用のかたは、年齢が証明できるものの画像をお送りください。
(学生証・免許証・健康保険証など)
生年月日・お名前以外の見せたくない情報は消していただいても大丈夫です。

※ここからファイル添付ができない方は、お申し込み後にメールまたはLINEでお送りください。