産業医等活動保険（任意付帯オプション）
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【賠償責任保険普通保険約款+嘱託医業務特別約款】

三四会員用
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慶應大学病院勤務医用
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中途加入保険料表
＜ご注意＞
産業医等活動保険のみのお申込みはできません。「勤務医師賠償責任保険」の任意付帯オプションとなります。
弊社指定の勤務医師賠償保険への加入が必須となります。加入中（予定）の団体をチェックしてください。
加入依頼書がお手元にない場合は以下よりダウンロードをお願いいたします。
医学部三四会団体用
慶應義塾大学病院団体用
Ⅰ.加入者情報をご入力ください。
氏名（漢字）
氏名（カナ）
メールアドレス
ファイルアップロード
ご記入いただいた加入依頼書をＰＤＦまたはデジタルカメラ・スマートフォンなどで書類を撮影し、保存した画像ファイルをアップロードしてください。
5MBまで（1ファイルあたり）

保険期間
2026年4月1日午後4時～2027年4月1日午後4時（ 1年間）
加入希望月
中途加入をご希望の場合は、加入依頼書をご提出いただいた後、弊社より請求書をご案内いたします。
恐れ入りますが、パンフレット記載の指定口座へはお振込みなさらないようお願い申し上げます。
個人情報の取扱いについて
「個人情報保護方針」をご確認いただき、同意のうえ送信してください。
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