産業医等活動保険(任意付帯オプション)
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【賠償責任保険普通保険約款+嘱託医業務特別約款】

三四会員用
慶應大学病院勤務医用
加入希望月の保険料表はこちら
<ご加入時の確認事項>
私は慶應義塾大学医学部三四会の会員または慶應義塾大学病院の勤務医であることを確認の上、以下の通り加入を依頼します。

【ご注意】 産業医等活動保険のみのお申込みはできません。
「勤務医師賠償責任保険」の任意付帯オプションとなります。
弊社指定の勤務医師賠償保険への加入が必須となります。

Ⅰ.加入者情報をご入力ください。

氏名(漢字)
氏名(カナ)
生年月日
西暦でご入力ください。
性別
ご住所
郵便番号
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電話番号
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メールアドレス
所属病院名

加入希望月をご入力ください。
※お申込みいただいたお日にちによってはご希望に添えない場合もございます。ご了承くださいませ。

加入希望月

保険期間
2024年4月1日午後4時~2025年4月1日午後4時( 1年間)
※自動更新されません。毎年加入手続きが必要になります。


告知事項申告について
★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項(告知事項)です。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。☆が付された事項(通知事項)に内容の変更が生じた場合には、すみやかにご加入の代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがあります。また、変更の内容によってご契約を解除することがあります。

1.★
本保険で補償の対象となる危険について、過去5年以内に損害賠償請求を受けたことがありますか(過去に引受保険会社と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます)。
2.★
本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実がすでに発生していることを知っていますか(過去に引受保険会社と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます)。
3.☆
現在、病院・診療所を開設していますか。また加入希望日までに病院・診療所を開設する予定がありますか?
上記1~3のいずれかが「はい」の場合は、その具体的な内容をご記入ください。
3.★
他の賠償責任保険契約等(共済契約も含みます)
ありの場合 会社名・保険の種類・満期日・支払限度額(保険金額)をご入力ください。
個人情報の取扱いに関するご案内
保険契約者である企業または団体は東京海上日動火災保険株式会社に本契約に関する個人情報を提供いたします。東京海上日動火災保険株式会社および東京海上グループ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑥の利用・提供を行うことがあります。なお、保健医療等の特別な非公開情報(センシティブ情報)の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先(保険代理店を含みます。)、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること
②契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること
③東京海上日動火災保険株式会社と東京海上グループ各社または東京海上日動火災保険株式会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、共同して利用すること
④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、再保険引受会社等に提供すること
⑤質権、抵当権等の担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その担保権者に提供すること
⑥更新契約に係る保険引受の判断等、契約の安定的な運用を図るために、保険の対象となる方の保険金請求情報等(過去の情報を含みます。)をご契約者およびご加入者に対して提供すること
詳しくは、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ(www.tokiomarine-nichido.co.jp) をご参照ください。


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