【BabyPedia】プレゼント4応募フォーム
ママにも赤ちゃんにもうれしい豪華アイテムが抽選で当たります!
下記の項目にご入力のうえ、ご応募ください。
お名前
名前の姓
名前の名
住所
郵便番号
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
年齢
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
希望プレゼント
希望プレゼント
選択してください
抱っこひも
バウンサー
紙おむつ(4個セット)
1.現在の状況を教えてください。
1.現在の状況を教えてください。
選択してください
①妊娠中 妊娠7ヶ月まで
②出産前・後 3ヶ月以内
③産後 3ヶ月以降
④なし/子どもはいない
2.現在のお子さまの人数を教えてください。(妊娠中のお子さま含む)
2.現在のお子さまの人数を教えてください。(妊娠中のお子さま含む)
選択してください
①1人
②2人
③3人以上
④なし/子どもはいない
3.お子さまのことで、すでに準備されている項目を教えてください。
3.お子さまのことで、すでに準備されている項目を教えてください。
選択してください
①貯金
②学資保険
③資産形成
④なし/子どもはいない
4.現在、保険には加入していますか?
4.現在、保険には加入していますか?
選択してください
①はい
②いいえ
5.今後不安に感じていることを教えてください。
5.今後不安に感じていることを教えてください。
選択してください
①子どもの教育資金について
②ご自身の老後教育資金について
③いま加入している保険が最適なのか
④特になし
6.ご回答内容により本キャンペーン協賛企業フィナンシャル・エージェンシーよりご連絡がある場合がございます。 連絡可能な時間帯を教えてください。
6.ご回答内容により本キャンペーン協賛企業フィナンシャル・エージェンシーよりご連絡がある場合がございます。 連絡可能な時間帯を教えてください。
選択してください
①10-12時
②12-14時
③14-16時
④16-18時
⑤18時以降
ご回答内容の取扱いについて(重要)
■当社におけるお取り扱いについて
ご回答いただきました内容につきましては、当選者へのご連絡やプレゼント発送の目的の他、当社の定める プライバシーポリシー に従って取り扱います。
■第三者への情報提供について
当社は以下の通り第三者に対し情報提供いたします。
1.提供先:株式会社フィナンシャル・エージェンシー
2.提供する情報:ご回答いただいた情報の全部または一部
3.提供先における情報の利用目的:当選者へのプレゼント発送、保険商品・サービスに関する情報のご案内、その他 プライバシーポリシー に規定されている目的
4.提供方法:電子データにより提供
上記についてご了承いただける場合のみ、応募フォームにご記入いただき、キャンペーン応募に同意の上、ご応募ください。
上記事項(第三者への情報提供を含む)に同意します。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる