【コスミート106／SUBCUL PARK・メリケンパーク】
ステージ出演応募フォーム
エントリー枠
参加人数
6名以上の場合は参加人数をご記入ください
上記のうち更衣室利用人数（女性）
6名以上の場合は人数をご記入ください
上記のうち更衣室利用人数（男性）
6名以上の場合は人数をご記入ください
チーム名
チーム名
チーム名
チーム名
チーム名
チーム名
チーム名ふりがな
チーム名ふりがな
チーム名ふりがな
チーム名ふりがな
チーム名ふりがな
チーム名ふりがな
コスネーム（代表者）
コスネームふりがな
性別
コスプレ作品名
出演キャラクター名（代表者）
衣装のバリエーション
キャラクター衣装の題材となるバージョン名をご記入ください。
パフォーマンスの概要
パフォーマンスの内容、予定時間を簡潔に記入してください。
歌唱の場合はマイク等の必要本数、演奏の場合は楽器の種類も記入してください。
使用予定音源
使用予定である音源の曲名・アーティスト名もしくは参考URLを記入してください（版権フリー音源の場合はそのサイトのURL）。
※使用する音源データを選考通過後にご提出いただきます。
※未定の場合は「未定」と記入してください。
その他の出演者
2名以上でご参加の場合は、代表者以外の出演者情報を下記の要領でご記入ください。

コスネーム：コスネームふりがな：性別：出演キャラクター名

※3名で参加される場合は、
結城葵：ゆうきあおい：女性：初音ミク
水無瀬誠：みなせまこと：男性：KAITO
のように残り2名の情報を記入してください。
その他の出演者
2名以上でご参加の場合は、代表者以外の出演者情報を下記の要領でご記入ください。

コスネーム：コスネームふりがな：性別：出演キャラクター名

※3名で参加される場合は、
結城葵：ゆうきあおい：女性：初音ミク
水無瀬誠：みなせまこと：男性：KAITO
のように残り2名の情報を記入してください。
その他の出演者
2名以上でご参加の場合は、代表者以外の出演者情報を下記の要領でご記入ください。

コスネーム：コスネームふりがな：性別：出演キャラクター名

※3名で参加される場合は、
結城葵：ゆうきあおい：女性：初音ミク
水無瀬誠：みなせまこと：男性：KAITO
のように残り2名の情報を記入してください。
その他の出演者
2名以上でご参加の場合は、代表者以外の出演者情報を下記の要領でご記入ください。

コスネーム：コスネームふりがな：性別：出演キャラクター名

※3名で参加される場合は、
結城葵：ゆうきあおい：女性：初音ミク
水無瀬誠：みなせまこと：男性：KAITO
のように残り2名の情報を記入してください。
その他の出演者
2名以上でご参加の場合は、代表者以外の出演者情報を下記の要領でご記入ください。

コスネーム：コスネームふりがな：性別：出演キャラクター名

※3名で参加される場合は、
結城葵：ゆうきあおい：女性：初音ミク
水無瀬誠：みなせまこと：男性：KAITO
のように残り2名の情報を記入してください。
連絡先メールアドレス（代表者）
連絡先電話番号（代表者）
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ご住所／都道府県（代表者）
過去のステージ経験
これまでにステージ経験がある場合は、略歴を簡単にご記入ください。
通信欄
そのほか何かございましたらご記入ください。
同意確認
募集案内の「エントリーにあたっての注意事項」「コスプレ衣装・演出に関する注意事項」をご確認ください
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