健康チェックアンケートご協力のお願い

健康状態に関するアンケートのご協力をお願い致します。
ご回答内容はマイページに反映させていただき今後の治験ご紹介の参考とさせていただきます。

※V-NETの会員登録が無い方は【V-NET無料会員登録】より会員ご登録後、本アンケートにお答えください。

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アンケートにご回答いただいた方の中から
抽選で5名の方に3,000円のAmazonギフト券をプレゼント致します。
抽選は2ヵ月に1度、月末に行います。
抽選に外れた方は次回の抽選対象になりますので
是非アンケートにご協力ください。

次回抽選 2023年1月末予定
当選した方にはinfo@gogochiken.jpよりメールでご連絡致します。


注意事項

※V-NETの会員登録が無い方は【V-NET無料会員登録】より会員ご登録後、本アンケートにお答えください。

※ご回答内容はマイページに反映させていただく為、健康状態に変化があった際には本アンケートのご回答をお願い致します。

※メールのドメイン指定をされている場合は「gogochiken.jp」が受信出来るよう設定して下さい。

※アドレスエラーの場合、本キャンペーンの対象外となります。

※健康状態に変化があった際にアンケート回答をお願いしていますが
アンケートの回答回数によって当選率が上がる訳ではございません。
適切なアンケート回答をお願い致します。

※本キャンペーンは都合により予告なく変更・終了させていただく場合がございます。

※賞品の交換、換金、返品及び当選権利の譲渡はできません。
賞品の発送日時のご指定はできません。

健康チェックアンケート回答フォーム

現在、治療中のお病気やお悩みの症状があれば選択してください(複数回答可)
最新の血圧をご記入ください。分からない方は「不明」とご記入ください
最新のHba1cをご記入ください。分からない場合は「不明」とご記入ください
最新のHba1cをご記入ください。分からない場合は「不明」とご記入ください
治療中のお病気について病名をご記入ください。治療中のお病気が複数ある場合は全てご記入ください。
新型コロナワクチンの【接種日または接種予定日】をご記入ください。未接種の方は「無し」のご記入をお願い致します。
<記入例>
【1回目】2021/7/1 【2回目】2021/8/1 【3回目】なし 【4回目】なし    
接種した新型コロナワクチンの【種類またはメーカー名】をご記入ください。未接種の方は「無し」のご記入をお願い致します
<記入例>
【1回目】モデルナ 【2回目】モデルナ 【3回目】ファイザー(コナミティ) 【4回目】なし

新型コロナウィルスに感染された事はありますか
新型コロナウィルスに感染されていた期間(療養していた期間)をご記入ください
新型コロナ感染後、後遺症の症状はありますか?具体的な症状をご記入ください。後遺症の症状が無い方は「なし」とご記入ください
記入例
・倦怠感
・頭痛
・脱毛
常用している薬剤があればご記入ください。
※飲み薬に限らず、塗り薬や貼り薬、目薬、点鼻薬等、常用中の薬剤は【全てご記入ください
名前
生年月日
お住まいの都道府県
メールアドレス
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性別
身長
cm
体重
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医学ボランティア会Volunteer-Net(以下V-NETという)は、個人情報保護法、医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのガイドライ ン、薬事法及びGCP等の関係法令、各資格法による守秘義務並びにその他の規範を遵守し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行し維持いたします。

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治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
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・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

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万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
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