自主上映会申込フォーム

上映希望作品

いただきます１　みそをつくるこどもたち

いただきます２　ここは、発酵の楽園

夢みる小学校

夢みる校長先生

映画の情報をどこでお知りになりましたか。

上映の目的、テーマは何でしょうか。

上映後の講演・アフタートークの内容

アフタートークを予定している

アフタートークを予定していない

講演者の氏名

※講演がある場合、講演者決定後にお申し込みください。

所属団体名

主催者種別

個人・NPO様

保育園・学校様

行政様

企業様

クラウドファンディングによる無料上映

主催者個人名、学校名、団体名

議員、政治団体、新興宗教団体の主催、アフタートークは「個人主催枠」でもお断りしております。

上映する日時 - 1

※開催日が1日の場合は、1日のみ入力してください。
　曜日を（）の中に一文字で入れてください。記載例：2月2日（土）

上映する日時 - 2

※記載例：2月3日（日）

【上映用DVD郵送先】

住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

郵送先氏名

電話番号

主催者メールアドレス

au,docomo,softbankなどのキャリアメール以外をご入力ください。

【上映会場】

会場名

会場の市区町村

会場の収容人数

人

【ホームページ掲載の有無】

ホームページ掲載

ホームページに記載を希望する

ホームページに記載を希望しない

記載されたデータは自動転送され、HPにこのように掲載されます。入力された情報は後から修正ができません。
必ず詳細が確定してから入力してください。

会場名

主催者名

HPに記載する問合せメールアドレス

※メアドが無い場合はホームページに記載できません。

申込みフォームURL

※URLが無い場合は空欄のままで結構です。
　上映会申込みフォームがあれば記載ください。後から追加・URLの変更はできません。

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上映会よろしくおねがいします♡