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【 無金利分割ショッピングクレジット 】
お支払パターン
お支払回数
月々のお支払金額3,000円以上を目安に回数を選択して下さい。
（ボーナス併用有ご選択の場合）ボーナス加算月【夏季】
ボーナス併用有を選んだ方は、ボーナス月をご選択ください。
（ボーナス併用有ご選択の場合）ボーナス加算月【冬季】
ボーナス併用有を選んだ方は、ボーナス月をご選択ください。
（ボーナス併用有ご選択の場合）ボーナス月加算分割支払金
円
氏名（漢字）
氏名（カナ）
性別
生年月日
住所
郵便番号
-




※市区町村丁目番地は必ず番地まで入力してください。​​​​​​​​​​​​​​​​
自宅電話番号
-
-
固定電話がある方は、必ず固定電話の番号をご入力ください。
※固定電話をお持ちでない方は携帯電話番号をご入力ください。
携帯電話番号
-
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※携帯電話をお持ちでない方は入力不要です。
運転免許証等
運転免許証等の交付を受けている方は、「有」をご選択のうえ、以下に運転免許証等の番号についてもご入力ください。
※運転免許証等とは運転経歴証明書を含みます。
運転免許証等の番号
※運転経歴証明書番号のご入力にあたっては、発行日が平成24年4月1日以降であることをご確認ください。
メールアドレス
配偶者有無
配偶者「有」の場合は、配偶者の方のお仕事の有無についてもご選択ください。
子供有無
（別居・同居問わず）社会人の場合など、独立されて別に生計を立てているお子様は含みません。
［例］子供が１人：社会人で、同居はしているが独立して別生計で生活されている場合 → 子供は 「無」 とご入力ください。
世帯主との関係
お申込者ご自身と世帯主の方との関係についてご選択ください。
ご自身が世帯主の場合は「本人」をご選択ください。
配偶者が世帯主の場合は「配偶者」をご選択ください。
※「世帯主」とは、その世帯の主たる生計維持者のことをいいます。
世帯人数（本人含む）
人
本人および生計が同一の家族（別居家族含む）を含めた合計人数をご入力ください。
世帯主との居住状況
お申込者ご自身と世帯主とが同居されているかどうかをご選択ください。
住居区分
住宅ローン・家賃支払
お申込者ご自身またはお申込者と同一世帯の方の住宅ローン・家賃のお支払有無をご選択ください。
※「世帯」とは、お申込者と生計を共にするご家族のことをいいます。（同居・別居を問わず）
居住年数
お申込者区分
職種
職種が主婦・学生・年金・不動産収入・無職の方は職種と同一の業種および税込年収欄をご入力ください。
業種
お勤め先
お勤め先（カナ）
お勤め先所在地
郵便番号
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※市区町村丁目番地は必ず番地まで入力してください。
お勤め先電話番号
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従業員数
勤続年数
税込年収
万円
※収入の無い方は、'0'とご入力ください。
ご不明点や気になる事など、何かございましたらご記入ください。
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