財団法人
日本スウェーデン歯科学会
学会説明会
口腔がん撲滅推進活動

 -命を救う歯科検診-
 蛍光観察認定医講習会
(ベルスコープ)
開催日時：2021年6月27日(日)　12:00〜17:00(予定)

■会場：品川フロントビル会議室
〒108-0075 東京都港区港南2-3-13
品川フロントビル B1階
品川駅港南口から徒歩５分の会場となります。

【参加費】
日本スウェーデン歯科学会 正会員：  無料　　　　
日本スウェーデン歯科学会 準会員：  6,000円(税込)
日本スウェーデン歯科学会 非会員：10,000円(税込)
※DVD受講をご選択の場合10,000円が追加となります

講習会開催要項変更のお知らせ

講習会開催日、参加費に下記の変更がございます。
変更前のチラシ・広告等をご覧の方はご注意ください。
開催日：2021年6月27日(日)に変更、
参加費：準会員は6,000円、非会員は10,000円に変更となります。
開催時間(12:00〜17:00)、正会員の参加費(無料)は変更ございません。

柴原　秀彦
教授
東京歯科大学名誉教授

谷口　善成
歯科医師
一般財団法人日本スウェーデン歯科学会理事
医療法人社団 善歯会グループ理事長
小林　孝至
教授
東京歯科大学名誉教授

小野　芳司
日本スウェーデン歯科学会 事務局長
医療法人財団興学会代表理事

お申込みフォーム

以下フォームにご記入ください。
お申込み締切　6月25日(金)15:00までにご入金ください

代表者様 ご記入欄

お名前
フリガナ
貴法人名
貴法人名（フリガナ）
貴医院名
貴医院名（フリガナ）
ご住所

-



こちらのご住所に、ご案内票とディプロマを郵送いたします
ご住所の種別
お電話番号
- -
FAX番号
- -
メールアドレス
参加のご案内はこちらのメールアドレス宛にお送りいたします。
必ずご記入ください。
お支払い方法
銀行振込をご希望の方は、自動返信に記載されている口座へお振込みをお願いいたします。
クレジット決済をご希望の方へは別途決済用URLをメールにてお送りいたします。
このセミナーを知ったきっかけ
ご紹介者様（その他の場合）

参加者様 ご記入欄
講習会に参加される方を全員ご記入ください。

参加者１人目

お名前
フリガナ
ディプロマ/修了証 記載名
※必ずローマ字でご記入ください
※認定証への表記は、名→姓の順になります。
例)Taro Nihon
日本スウェーデン歯科学会の方はチェックをお願いします。
職業
受講方法

参加者２人目
※お一人の場合は空白のままお申し込みください。

お名前
フリガナ
ディプロマ/修了証 記載名
※必ずローマ字でご記入ください
※認定証への表記は、名→姓の順になります。
例)Taro Nihon
日本スウェーデン歯科学会の方はチェックをお願いします。
職業
受講方法

参加者３人目
※お一人の場合は空白のままお申し込みください。

お名前
フリガナ
ディプロマ/修了証 記載名
※必ずローマ字でご記入ください
※認定証への表記は、名→姓の順になります。
例)Taro Nihon
日本スウェーデン歯科学会の方はチェックをお願いします。
職業
受講方法

※ 四名様以上の方はお手数ですが再度のお申込みをお願いいたします。
※セミナー料金を個別にお支払いされたい場合は、御手数ですがお一人ずつ個別にお申込みをお願いいたします。

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