お問い合わせフォーム

下記の項目にご入力のうえ、ボタンを押してください。
担当者より申込者へご確認のお電話をさせていただきます。
内容によりお返事にお時間をいただく場合があります。
自動返信メールが届かない場合は下記までお電話にてご連絡くださいますようお願いします。

■□■────────────────■□■
一般社団法人 京都府歯科医師会
口腔サポートセンター
TEL:075-812-8492
■□■────────────────■□■

お申し込み者の職種・所属
お申込者 お名前
メールアドレス
本人(診察を受けられる方)
本人(診察を受けられる方) フリガナ
性別
生年月日
住所
郵便番号
-




電話番号
-
-
駐車場
注意点
駐車に関する注意点がある場合は、ご記入ください。
訪問診療をご希望された理由
詳細をご記入ください
診療に関する情報がありましたら、詳細をご記入ください
同居されている家族構成
訪問日時調整のご連絡先(お名前)
訪問日時調整のご連絡先(お名前) フリガナ
続柄
電話番号
-
-
保険証の種類
介護保険

介護保険について

介護保険で「あり」を選択された方のみ、下記●印の項目へご回答をお願いします。


● 要支援
● 要介護

相談員・ケアマネジャー等情報

所属
お名前
電話番号
-
-
かかりつけ医療機関情報
通院中、かかりつけ医の情報について、わかる範囲でご記入ください。

介護サービスの利用状況についてお伺いします。

特記事項

訪問希望・診察情報

訪問 第一希望
時間帯
複数選択可
訪問 第二希望
時間帯
複数選択可
訪問 第三希望
時間帯
複数選択可

原因疾患・全身状態についてご記入ください。

疾患名:
全身状態

ADL

受診者と直接意思の疎通が図れますか?
どの程度コミュニケーションが取れるかお聞かせください
座位での診察が可能ですか?
食事は経口摂取ですか?
その他 特殊な医療情報はありますか?
例)気管切開、経鼻栄養、在宅酸素療法 など
経管栄養について、詳細をご記入ください
その他医療情報について、詳細をご記入ください
かかりつけ医療機関

訪問診療について、ご要望や相談したいことがあれば、ご記入ください。

【歯科医院を探すための情報共有について】
京都府歯科医師会口腔サポートセンターでは、訪問歯科診療を実施するために、個人情報保護に留意した上で、必要な個人情報を本窓口と地域の口腔サポートセンター担当者、訪問担当歯科医院で共有いたします。また、医師やケアマネジャー、行政等との協力が必要な場合は、医療・介護・福祉関連の関係期間と連携、及び情報の共有をいたします。

情報共有について