無料証券診断
申込フォームより簡単申込できます
気になった時に気軽にすぐ申し込める
現在加入の保険証券と簡単な質問にお答えいただければ、今の保険で大丈夫か診断できます。
お申込み方法
1. 必要事項を記入
お申込みフォームの
必要事項をご記入下さい。
2. 証券の画像を添付
診断したい保険証券の
写真を添付してください。
3. 担当者よりご連絡
お申込み確認のメールが
入力したメールアドレスに
届きます。
証券画像を添付する際の注意事項
セキュリティの安全上、以下の項目については、見えないように加工してから添付していただきますようお願いいたします。
お名前(個人名全て)
証券番号
サンプル画像をご参考に、修正してください。
名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
連絡先(携帯可)
連絡先(携帯可)の市外局番
-
連絡先(携帯可)の市内局番
-
連絡先(携帯可)の加入者番号
ご職業
ご職業
選択してください
会社員
会社役員
会社経営者
派遣社員・契約社員
公務員(教職員を除く)
教師・教職員
自営業
専門職(医師、弁護士、会計士など)
大学生・大学院生・専門学校生
専業主婦・主夫
パート・アルバイト
無職
その他
ご家族構成
配偶者
有
無
「配偶者:有」を選択された方は以下より職業をご選択ください。
「配偶者:有」を選択された方は以下より職業をご選択ください。
選択してください
会社員
会社役員
会社経営者
派遣社員・契約社員
公務員(教職員を除く)
教師・教職員
自営業
専門職(医師、弁護士、会計士など)
大学生・大学院生・専門学校生
専業主婦・主夫
パート・アルバイト
無職
その他
子供
有
無
「子供:有」を選択された方は以下のフォームに人数をご入力下さい
「子供:有」を選択された方は以下のフォームに人数をご入力下さい
人
証券の画像添付
証券の画像添付
== 規約確認 ==
プライバシポリシー・利用規約に同意し、ご利用に関する留意事項を了知します。
お申込の前に、必ず下記の利用約款の内容をご確認ください。
この利用約款の内容の全部または一部をご承諾頂けない場合には、お申込お断りいたしますのでご注意ください。
プライバシーポリシーを確認する
利用規約を確認する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
© Example Co.,Ltd.