処方せん受付メールフォーム
東町郵便局前店
お名前
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
ご連絡先電話番号
ご連絡先電話番号の市外局番
-
ご連絡先電話番号の市内局番
-
ご連絡先電話番号の加入者番号
処方せん画像１枚目
処方せん画像１枚目
処方せん画像を添付してください。
処方せん画像２枚目
処方せん画像２枚目
処方せん画像を添付してください。
処方せん画像３枚目
処方せん画像３枚目
処方せん画像を添付してください。
後発品医薬品への変更希望
有り
無し
お薬のお受け取り希望日時
＜薬局の開局日時をご確認ください＞
お薬のお受け取り希望日時の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
お薬のお受け取り希望日時の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
時間
9時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
お問い合わせ内容
お問い合わせ内容
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の利用目的
当メールフォームでは、お問い合わせの際、名前やメールアドレス等の個人情報を入力いただく場合がございます。
取得した個人情報は、お問い合わせに対する回答や必要な情報を電子メールなどでご連絡する場合に利用させていただくものであり、これらの目的以外では利用いたしません。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
コピーライト(例：© Example Co.,Ltd.) が入ります
