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証券番号

証券番号・加入者番号が分かる方はご入力ください

学校名・所属先

一貫教育校・大学や教職員番号、所属先（部門・病院名）などご入力ください。慶應義塾関係者以外は入力不要です。

請求者名

被保険者ご本人以外の方（保護者様など）が請求される場合は、請求者様のお名前をご入力ください。

住所（ご自宅）

保険会社へ保険金請求書を発送するように手配いたします。

郵便番号

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都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号（ご自宅／携帯電話）

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メールアドレス

事故（ケガ・病気）に遭われたお日にち

時間

事故時刻がお分かりでしたら、ご入力をお願いいたします。

事故の場所

①ケガ②自動車⑤海外旅行⑥携行品の請求の場合はご入力をお願いいたします。

事故内容

①ケガによる入院・通院・手術など

②自動車事故

③建物や家財などの被害（火災事故）

④賠償事故（加害事故）

⑤海外旅行中の事故

⑥破損や盗難による携行品

⑦病気による入院など

⑧その他（所得補償など）

事故時の状況をできる限り詳しくご入力ください。

何をしているとき・何が起きて・どのようになったかなど詳しくご入力ください。

保険会社から重複してご確認のご連絡を差し上げる場合がございます。あらかじめご了承ください。

ファイルアップロード

①手術をした場合、診療報酬明細書・手術同意書等、手術の内容が確認できる書類の提出が必要です。こちらへアップロードしてください。
②建物や家財⑥携行品の場合は、破損したモノのお写真をアップロードしてください。

個人情報の取扱いについて

「個人情報保護方針」をご確認いただき、同意のうえ送信してください。
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事故のご連絡先

明治安田損害保険株式会社

ご契約の保険会社がご不明な方は、下記のお問い合わせフォームよりご連絡ください