入会申し込み

下記の項目にご入力のうえ、送信ボタンを押してください。

名前
your name

フリガナ
assumed name

性別
sex

生年月日
date of birth

ブロック名
ブロック協議会
block name

所属青年会議所
青年会議所
belong

インフォメーションセンターの会員(登録)番号

LOM承認番号
LOM No.
会員番号
membership number

勤務先
company
勤務先所在地

-



adress
TEL
- -
FAX
- -
役職
managerial position
事業内容
description of business

自宅住所

-



adress
TEL
- -
FAX
- -

郵送物発送先

携帯番号
- -
portable telephone

メールアドレス
mail address
確認のためもう一度
confirm mail address

主なJC歴 / 入会年度
年度入会
admission

LOM歴
日本JC歴(ブロック・地区含む)
例:2020年度 日本青年会議所○○委員会出向

最終学歴
education
趣味
interest
紹介者(無記入でも可)
introduce

備考
inquiry body

写真の添付
attach a photo
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています