入会申し込み

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名前
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フリガナ
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性別
sex
生年月日
年
月
日
date of birth
ブロック名
ブロック協議会
block name
所属青年会議所
青年会議所
belong
インフォメーションセンターの会員（登録）番号
LOM承認番号
LOM No.
会員番号
membership number
勤務先
company
勤務先所在地
郵便番号
-




adress
TEL
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-
FAX
-
-
役職
managerial position
事業内容
description of business
自宅住所
郵便番号
-




adress
TEL
-
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FAX
-
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郵送物発送先
携帯番号
-
-
portable telephone
メールアドレス
mail address
確認のためもう一度
confirm mail address
主なJC歴 / 入会年度
年度入会
admission
LOM歴
日本JC歴（ブロック・地区含む）
例：２０２０年度　日本青年会議所○○委員会出向
最終学歴
education
趣味
interest
紹介者（無記入でも可）
introduce
備考
inquiry body
写真の添付
attach a photo
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