寄附金の申込み

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名前
フリガナ
所属
メールアドレス
住所
郵便番号
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電話番号
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ご寄付口数
口（団体様は円）
※団体様の場合は、ご寄附金額を記載してください。
広報物への掲載
ご寄附いただいた方は、広報物等にお名前を掲載させていただいております。掲載について、「掲載可」もしくは「匿名希望」のどちらかをご選択ください。
宣誓への同意
本申込により、寄附者は以下全てについて宣誓します。
１．寄附者は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、総会屋又はこれらの関係者その他反社会的勢力（以下「反社会的勢力」という）ではないこと
２．（寄附者が法人の場合）
寄附者の役員、寄付者の経営権を実質的に有する者又は寄附者の使用人(以下「役員等」という）が反社会的勢力に属していないこと
３．寄附者又は役員等が反社会的勢力の維持運営に協力又は関与していないこと。