第12回神奈川ヘルニア研究会

寄付募集
申込フォーム

企業名
部署
住所

-



ご担当者名
メールアドレス
電話番号
- -
FAX番号
- -
携帯電話
- -

寄付お申込み金額
お振込み予定日

領収書の送付先が上記と異なる場合はご記入ください

領収書宛名
領収書送付先住所

-



ご担当者様
電話番号
- -

<<お問合せ>>
【主催事務局】
川崎市立多摩病院 消化器・一般外科
〒214-8525 神奈川県川崎市多摩区宿河原1-30-37 
TEL:044-933-8111  FAX: 044-930-5181  
E-mail:12hernia@marianna-u.ac.jp
 
【運営事務局】
株式会社ハレ  担当:須藤・古川
〒251-0027 神奈川県藤沢市鵠沼桜が岡3-13-11-3
E-mail:info@12thhernia.hare.co.jp

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています