◆慶應義塾大学病院にお勤めの看護師の皆さま
◆現在本保険にご加入されている看護師の皆さま

＜ご加入時の確認事項＞
私は慶應義塾の構成員であることを確認の上、以下の通り加入を依頼します。
また「個人情報の取扱に関するご案内」の内容について、同意します。
ご希望のお問い合わせ内容
名前（漢字）
名前（カナ）
教職員番号
教職員番号が不明の方は空白で問題ございません。
慶應義塾にお勤めの方は必ずご記入ください。
住所
郵便番号
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お電話番号
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日中連絡の取れるお電話番号をご記載ください。
メールアドレス
大変お手数ですが、「@keioae.com」のドメイン名のメールを受信できるよう予め設定をお願い致します。
解約希望日
解約をご希望するお日にちをご入力ください。
解約希望につきまして
2025年5月1日～2026年5月1日までご加入の方で、2026年4月1日以前に解約をご希望の場合、返還保険料が発生する可能性がございます。
返金をご希望の場合、選択肢「返金を希望」へチェックをいただき、お手数ですが、振込先の口座情報をご入力ください。
満期（2026/5/1）をもって終了（更新停止）をご希望の場合は、更新停止にチェックをしてください。

本保険は、解約した時点で補償が終了します。保険加入期間中に発生した事故が原因であっても、事故を発見した時点で加入していない場合は補償の対象外となります。
振込口座
2025年4月1日以前に解約をご希望の場合、返還保険料が発生する可能性がございます。
上記で即時解約をご希望の場合、お手数をお掛けいたしますが、振込先の口座情報をご入力くださいませ。
返還保険料は月割りとなります。
金融機関コード
金融機関名
支店番号（通帳記号）
支店名
口座の預金種目
口座番号（通帳番号）
口座名義人（カナ）
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