当日は顔・口腔内の写真及びレントゲン撮影を予定しておりますので、首から上に金属を含むアクセサリー等は一旦外してお待ち頂くようお願い致します。*妊娠中などレントゲン撮影が難しい場合、又はご希望されない場合には、下記のご要望の欄にその旨のご記入をお願い致します。【 本人(治療希望される方)について 】
【 かかりつけの歯科医院 】
【 来院のきっかけ 】
【 矯正治療を受ける動機 】
【 成長発育、健康状態 】
【 歯の健康状態 】
【 習癖について 】
【 口、鼻、のどの病気 】
【 全身の健康状態 】
【 矯正治療へのご理解 】
【 本人の性格と体質 】