木更津、今井矯正歯科クリニック　歯並び相談 初診来院用　問診票

感染症予防の取り組みとして、予め記入をお願い致します。

出来るだけ正確に把握させて頂く為細部に渡りお聞きしております。

自宅で詳細に問診入力

待合室での待ち時間を短縮し、混雑緩和にご協力頂いております。

気になることを事前に把握

気になる歯並びの写真を添付してください。
また、当日も細かな問診をさせていただきます。

確認メールが届く

メールアドレスの間違いがあると届きません。
迷惑メールフォルダもご確認ください。
無料での相談は、来院前日までに下記のフォーム記入をされた方が対象になります。
(記入のない方は相談料として1500円頂いております)
国で指定された特定疾患の方の矯正治療は
保険での請求対象となるので初診料がかかります。

Before & After

矯正治療はメリットばかりではありません。
こちらを必ずご理解を頂いた上で問診票記入をお願い致します。

当日の内容

気になる部位の確認

気になる部位がいくつかある方は優先順位を教えて下さい。


写真撮影など資料採取（15-20分）、スタッフによるご希望内容を再確認。(15-20分)

矯正治療の範囲内？

ご希望の内容が矯正治療の範囲で行える内容なのかどうかを含めて確認。Drのお話(15-20分)

当日の相談内容は治療方針の決定ではありません
患者さんの主訴の改善が矯正治療範囲内かを検討致します。
専門スタッフによる聞き取りの後に矯正歯科専門医とお話をすることとなります。時間は15〜20分を予定しております。


治療方法については

当日はあくまでも一般的なお話となります。
治療方針等につきましては、ご希望があれば精密検査後に歯を動かせる状況であるかどうかの判断並びに治療を進めるに当たり使用する装置を治療計画と共に立案します。

マウスピース型矯正治療で治療を行う場合

＊歯並びの状態、治療の進行状況、協力度によってwire矯正を補助的に使用する場合がございます。
＊当クリニックではマウスピースで治療を開始された方の約８割の方におきましてはマウスピース型の装置のみで治療を行なっております。
＊Wire矯正治療の処置はただいま平日午前中のみの時間に限り、ご予約頂いております。

必ず記入前にお読み下さいませ。
当日は顔・口腔内の写真及びレントゲン撮影を予定しておりますので、首から上に金属を含むアクセサリー等は一旦外してお待ち頂くようお願い致します。
＊妊娠中などレントゲン撮影が難しい場合、又はご希望されない場合には、下記のご要望の欄にその旨のご記入をお願い致します。
＊保険による矯正治療並びにWireによる治療希望の方は、精密検査から全て平日の午前中のアポイントでの治療になります。

【 本人(治療希望される方)について 】

氏名
名前と苗字にスペースは空けて、入力して下さい
ふりがな
名前と苗字にスペースは空けて、入力して下さい。
生年月日
年
月
日
(間違いのないように記入して下さい。例）2001年3月２日 西暦で記入して下さい
性別
結婚
アポイント第一希望日（通院される場合）
曜日と時間をチェックして下さい。
アポイント第二希望日（通院される場合）
曜日と時間をチェックして下さい。
住所
郵便番号
-




TEL 自宅
TEL 携帯本人
番号をお持ちでなければ、ご自宅や保護者携帯など確実に連絡の取れる番号を記入して下さい。
TEL 保護者携帯電話
Email
学校名
職業
会社名
会社TEL
-
-
転勤／転居の可能性

【 かかりつけの歯科医院 】

かかりつけ歯科医院
最後に歯科治療を受けたのは
年
月
処置内容
これまでに他の矯正歯科医院へ行かれた事はありますか？
受けた時期
年
月
矯正歯科医院名
他院矯正相談内容
矯正相談経験の方につきましては、その時の話の内容も記入して頂けるとよりお話がスムーズにできるかと思います。

【 来院のきっかけ 】

来院のきっかけを教えてください
紹介者のお名前
紹介歯科医師/医院名
交通手段を教えてください

【 矯正治療を受ける動機 】

特に気になること、治したいと思っているところをご記入ください。
機能的なことについて
歯科治療について
矯正治療について
いつ頃から気になっていますか？
年
月
治療開始時期の希望
治療期間の希望
本人の治療に対する積極度
家族の治療に対する積極度

【 成長発育、健康状態 】

成長期の方は現在の身長を教えてください
cm
クラスで
現在身長は伸びていますか
女性の方にお伺いします。初潮は迎えていますか
初潮開始年齢
歳頃
矯正治療期間中に妊娠の能性はありますか？

【 歯の健康状態 】

乳歯の時の歯並びはどうでしたか
乳歯の虫歯は多かったですか
顔、口、歯を強くぶつけたことがありますか
矯正治療に影響を及ぼす可能性がありますので出来るだけ詳細にお書きください。
それは、いつ頃ですか
年
月
ぶつけた時の年齢
歳くらい
ぶつけた部位
出血
症状
医師の診察
状況を詳しく説明してください

【 習癖について 】

過去、現在において次のような癖はありましたか
癖の見られた時期はいつ頃ですか
癖について本人に注意していますか

【 口、鼻、のどの病気 】

扁桃腺についてお伺いします
いびきをかきますか
普段、口呼吸をしたり口を開けていますか
寝ている時呼吸しにくくなったことはありますか

【 全身の健康状態 】

現在、過去に何か病気をされたことがありますか
上記病名以外ある場合は必ず記入してください
いつからですか
上記に対して現在/過去に服用しているお薬はありますか？
服用しているお薬がありましたら記入してください(すべてのお薬)
お薬によっては抜歯する場合などの処置に影響を及ぼすことがあります。
薬や食べ物に対してアレルギーがあるようでしたら教えてください
金属アレルギーはありますか
歯を抜いた経験について教えてください

【 矯正治療へのご理解 】

歯磨きを十分に行わないと虫歯や歯肉の炎症が起こりやすい事を知っていますか
決められた装置を使わないと、治療期間が延びたり治療結果に支障をきたす可能性がある事を知っていますか
きれいな歯並びになった後も、後戻りを防ぐための器具を装着する必要がある事を知っていますか
根の先が丸くなる可能性がある事を知っていますか
矯正治療に対して不安に思うことはありますか
治療のために学校や仕事を早退や遅刻また塾やクラブ活動を休まなければならないことがあります
休めない理由がありましたら教えてください
現在、土曜日、日曜日は基本的に診察しておりますが、装置の型取り、矯正治療装置を最後にはずす場合はアポイントをお約束できるのが非常に難しくなっておりますことをご了承ください。
装置は決められたものをきちんと使用しないと治療が 長引いたりきれいに治らないことがあります

【 本人の性格と体質 】

細かいことが
決められたことに対して
他人に対して
意志
忍耐力
痛みに対して
自分は
喫煙はしますか
当日限られたお時間の中でのお話になりますので、ご要望、ご質問を予め記載をお願いします。
正面の噛んだ状態の上下の歯並び写真
全体の歯並びをcheck致します。
特に気になる部位の写真
ご自身が一番気になる部位を把握させて頂きます。
20際以下の方は保護者の方も一緒に来院してください。
来院希望日を0438-30-4618までご連絡ください。
治療の副作用とリスクをお読み頂き(ここをclick)問診票送信後に直接当クリニックにお電話もしくはLINEにて、予約完了となります。

土曜日、日曜日、平日４時以降の予約は現在1ヶ月先までほぼ埋まっておりますので、ご希望の方は余裕をもってご連絡頂ければ幸いです。
（平日午前中ご希望の方は１週間程度先まで予約が埋まっております。)

予約をキャンセルする場合は、早めに電話もしくはLINEにてご連絡頂きますようお願い致します。

*LINEの場合には必ずお名前と初診希望日時間を第１から第3候補までお知らせ下さい。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
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