木更津、今井矯正歯科クリニック 歯並び相談 初診来院用 問診票
感染症予防の取り組みとして、予め記入をお願い致します。
出来るだけ正確に把握させて頂く為細部に渡りお聞きしております。
自宅で詳細に問診入力
待合室での待ち時間を短縮し、混雑緩和にご協力頂いております。
気になることを事前に把握
気になる歯並びの
写真を添付してください。
また、当日も細かな問診をさせていただきます。
確認メールが届く
メールアドレスの間違いがあると届きません。
迷惑メールフォルダもご確認ください。
無料での相談は、来院前日までに下記のフォーム記入をされた方が対象になります。
(記入のない方は相談料として1500円頂いております)
国で指定された特定疾患の方の矯正治療は
保険での請求対象となるので初診料がかかります。
Before & After
副作用やリスクについて
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矯正治療はメリットばかりではありません。
こちらを
必ずご理解を頂いた上で問診票記入をお願い致します。
当日の内容
気になる部位の確認
気になる部位がいくつかある方は優先順位を教えて下さい。
写真撮影など資料採取(
15-20分
)、スタッフによるご希望内容を再確認。(
15-20分)
矯正治療の範囲内?
ご希望の内容が矯正治療の範囲で行える内容なのかどうかを含めて確認。
Drのお話(15-20分)
当日の相談内容は治療方針の決定ではありません
患者さんの主訴の改善が矯正治療範囲内かを検討致します。
専門スタッフによる聞き取りの後に矯正歯科専門医とお話をすることとなります。時間は15〜20分を予定しております。
治療方法については
当日はあくまでも一般的なお話となります。
治療方針等につきましては、ご希望があれば精密検査後に歯を動かせる状況であるか
どうかの判断並びに治療を進めるに当たり使用する装置を治療計画と共に立案します。
マウスピース型矯正治療で治療を行う場合
*歯並びの状態、治療の進行状況、協力度によってwire矯正を補助的に使用する場合がございます。
*当クリニックではマウスピースで治療を開始された方の約8割の方におきましてはマウスピース型の装置のみで治療を行なっております。
Wire矯正治療の処置はただいま平日午前中のみの時間に限り、ご予約頂いております。
必ず記入前にお読み下さいませ。
当日は顔・口腔内の写真とお口の中での3Dスキャナーもしくはレントゲン/CT撮影のどちらかを予定しておりますので、首から上に金属を含むアクセサリー等は一旦外してお待ち頂くようお願い致します。
*妊娠中などレントゲン/CT撮影が難しい場合、又は
ご希望されない場合
には、予め下記のご要望の欄にその旨のご記入をお願い致します。
*保険による矯正治療並びにWireによる治療希望の方は、
精密検査から全て平日の午前中
のアポイントでの治療になります。
【 本人(治療希望される方)について 】
氏名
氏名
名前と苗字にスペースは空けて、入力して下さい
ふりがな
ふりがな
名前と苗字にスペースは空けて、入力して下さい。
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
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月
生年月日の日
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31
日
(間違いのないように記入して下さい。例)2001年3月2日 西暦で記入して下さい
性別
男性
女性
結婚
未婚
既婚
アポイント第一希望日(通院される場合)
平日
土日
AM
PM
曜日と時間をチェックして下さい。
アポイント第二希望日(通院される場合)
平日
土日
AM
PM
曜日と時間をチェックして下さい。
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
TEL 自宅
TEL 自宅
TEL 携帯本人
TEL 携帯本人
番号をお持ちでなければ、ご自宅や保護者携帯など確実に連絡の取れる番号を記入して下さい。
TEL 保護者携帯電話
TEL 保護者携帯電話
Email
Email
Emailの確認用
学校名
学校名
職業
職業
選択してください
幼稚園生
小学生
中学生
高校生
大学生
専門学校生
浪人生
会社員
会社役員
主婦
無職
フリーター
自営業
教師
公務員
議員
医師
歯科医師
弁護士
税理士
会計士
その他
会社名
会社名
会社TEL
会社TELの市外局番
-
会社TELの市内局番
-
会社TELの加入者番号
転勤/転居の可能性
有
無
【 かかりつけの歯科医院 】
かかりつけ歯科医院
かかりつけ歯科医院
最後に歯科治療を受けたのは
最後に歯科治療を受けたのはの年
年
最後に歯科治療を受けたのはの月
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月
処置内容
虫歯
歯周病
予防処置
検診
現在治療中の歯がある
これまでに他の矯正歯科医院へ行かれた事はありますか?
無い
矯正相談を受けた
矯正治療を受けていた
現在矯正治療中
受けた時期
受けた時期の年
年
受けた時期の月
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月
矯正歯科医院名
矯正歯科医院名
他院矯正相談内容
矯正相談経験の方につきましては、その時の話の内容も記入して頂けるとよりお話がスムーズにできるかと思います。
他院矯正相談内容
【 来院のきっかけ 】
来院のきっかけを教えてください
矯正専門医だと知って
家族が通院
友人・知人から
歯科医師の紹介
学校検診
当院のDr
ホームページ
インスタ
病院の看板
転医の希望
紹介者のお名前
紹介者のお名前
紹介歯科医師/医院名
紹介歯科医師/医院名
交通手段を教えてください
車
バス
自転車
徒歩
その他
【 矯正治療を受ける動機 】
特に気になること、治したいと思っているところをご記入ください。
矯正治療が必要なのか?どうか知りたい
Drに言われた
検診で指摘された
受け口
出っ歯
開咬(噛んでいない)
デコボコしている
八重歯
すきっ歯
歯が生えてこない
歯が抜けてしまった(折れてしまった)
もともと無い歯がある
過剰歯又は癒合歯がある
部分矯正希望
機能的なことについて
気になることは無い
良く噛めない
良く発音ができない
食事や飲み物が飲みづらい
アゴの関節が鳴る(痛む)
歯科治療について
特になし
虫歯がある
歯が痛い
歯の色が気になる
歯がしみる
歯石
歯肉から出血する
歯の詰め物が取れた
親知らずが気になる
入れ歯が合わない
その他
その他
特になし
矯正治療について
本人が気になっている
学校検診の結果
家族が気になっている
友人に言われた
歯科医師に言われた
その他
いつ頃から気になっていますか?
いつ頃から気になっていますか?の年
年
いつ頃から気になっていますか?の月
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月
治療開始時期の希望
必要であればすぐ
3ヶ月以内
今のところ考えていない
治療期間の希望
特に希望なし
1年から1年半
2年くらい
3年以上かかってもいい
本人の治療に対する積極度
積極的に治したいと思っている
しかたないと我慢している
嫌がっている
特になし
家族の治療に対する積極度
積極的に治したいと思っている
しかたないと我慢している
嫌がっている
特になし
【 成長発育、健康状態 】
成長期の方は現在の身長を教えてください
成長期の方は現在の身長を教えてください
cm
クラスで
前
中
後
現在身長は伸びていますか
はい
いいえ
女性の方にお伺いします。初潮は迎えていますか
はい
いいえ
初潮開始年齢
初潮開始年齢
歳頃
矯正治療期間中に妊娠の能性はありますか?
矯正治療期間中に妊娠の能性はありますか?
選択してください
可能性は無い
可能性が有る
現在1~4ヶ月 初期
現在5~7ヶ月 中期
現在8~10ヶ月 後期
【 歯の健康状態 】
乳歯の時の歯並びはどうでしたか
普通
デコボコしていた
受け口
出っ歯
隙間があった
乳歯の虫歯は多かったですか
はい
いいえ
顔、口、歯を強くぶつけたことがありますか
はい
いいえ
矯正治療に影響を及ぼす可能性がありますので出来るだけ詳細にお書きください。
それは、いつ頃ですか
それは、いつ頃ですかの年
年
それは、いつ頃ですかの月
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月
ぶつけた時の年齢
ぶつけた時の年齢
歳くらい
ぶつけた部位
顔
口
前歯
奥歯
出血
有
無
症状
歯の動揺
脱臼
ヒビ
破折
脱落
医師の診察
無し
レントゲン撮影
整復・固定
根の治療
状況を詳しく説明してください
状況を詳しく説明してください
【 習癖について 】
過去、現在において次のような癖はありましたか
なし
指しゃぶり
唇をかむ
舌をかむ
タオルなどをかむ
頬杖をつく
口で息をする
爪をかむ
歯ぎしりをする
その他
癖の見られた時期はいつ頃ですか
~2歳ころまで
幼稚園に入るまで
小学校に入るまで
小学校の低学年まで
今も続いている
癖について本人に注意していますか
はい
いいえ
【 口、鼻、のどの病気 】
扁桃腺についてお伺いします
症状なし
腫れることが多い
扁桃腺を取ったことがある
いびきをかきますか
はい
いいえ
普段、口呼吸をしたり口を開けていますか
いいえ
時々
いつも
寝ている時呼吸しにくくなったことはありますか
いいえ
はい
【 全身の健康状態 】
現在、過去に何か病気をされたことがありますか
無し
アレルギー性鼻炎
小児喘息
気管支喘息
てんかん
狭心症
心筋梗塞
肝臓
腎臓病
血液疾患
高血圧
糖尿病
骨粗鬆症
心療内科的疾患
その他
上記病名以外ある場合は必ず記入してください
上記病名以外ある場合は必ず記入してください
いつからですか
新生児
乳児
1-3歳時
4-6歳時
7-12歳時
13-15歳時
16-19歳時
20歳時以降
現在に至る
上記に対して現在/過去に服用しているお薬はありますか?
はい
いいえ
服用しているお薬がありましたら記入してください(すべてのお薬)
服用しているお薬がありましたら記入してください(すべてのお薬)
お薬によっては抜歯する場合などの処置に影響を及ぼすことがあります。
薬や食べ物に対してアレルギーがあるようでしたら教えてください
薬や食べ物に対してアレルギーがあるようでしたら教えてください
金属アレルギーはありますか
無し
金
銀
銅
ステンレス
メッキ
チタン
その他
歯を抜いた経験について教えてください
抜いたことが無い
抜いたが異常なし
抜く際の麻酔で体調の変化があった
抜いた後に血が止まりにくかった
【 矯正治療へのご理解 】
歯磨きを十分に行わないと虫歯や歯肉の炎症が起こりやすい事を知っていますか
知っている
知らなかった
決められた装置を使わないと、治療期間が延びたり治療結果に支障をきたす可能性がある事を知っていますか
知っている
知らなかった
きれいな歯並びになった後も、後戻りを防ぐための器具を装着する必要がある事を知っていますか
知っている
知らなかった
根の先が丸くなる可能性がある事を知っていますか
知っている
知らなかった
矯正治療に対して不安に思うことはありますか
あまり無い
歯の浮く感じや痛みが心配
たとえ治療上必要でも絶対に歯を抜きたくない
治療期間が長くなることが心配
治療のために学校や仕事を早退や遅刻また塾やクラブ活動を休まなければならないことがあります
治療を優先したいのでかまわない
月に一度ならかまわない
年に2~3回ならかまわない
絶対に休みたくない
休めない理由がありましたら教えてください
休めない理由がありましたら教えてください
現在、土曜日、日曜日は基本的に診察しておりますが、装置の型取り、矯正治療装置を最後にはずす場合はアポイントをお約束できるのが非常に難しくなっておりますことをご了承ください。
装置は決められたものをきちんと使用しないと治療が 長引いたりきれいに治らないことがあります
どんな装置でも協力できる
装置の内容によっては協力できる
あまり自信がない
【 本人の性格と体質 】
細かいことが
気になる
気にならない
どちらでもない
決められたことに対して
あまり守らない
普通
よく守る
他人に対して
よくしゃべる
普通
あまりしゃべらない
意志
弱い
普通
強い
忍耐力
弱い
普通
強い
痛みに対して
敏感
普通
鈍感
自分は
完璧主義
8割主義
どちらでもない
喫煙はしますか
いいえ
はい
当日限られたお時間の中でのお話になりますので、ご要望、ご質問を予め記載をお願いします。
当日限られたお時間の中でのお話になりますので、ご要望、ご質問を予め記載をお願いします。
正面の噛んだ状態の上下の歯並び写真
正面の噛んだ状態の上下の歯並び写真
全体の歯並びをcheck致します。
特に気になる部位の写真
特に気になる部位の写真
ご自身が一番気になる部位を把握させて頂きます。
20際以下の方は保護者の方も一緒に来院してください。
了承しました。
来院予約について
Web上でご予約をお取り頂くと、予約確定時、前日等に確認
メールとSMSを自動
でお送り致しております。
(推奨)
その他の方法としましては、お電話もしくはLINEでも承っておりますが、当院の休診日や診療時間外にご連絡いただいた場合、対応が遅れることがございます。
*LINEの場合には必ずお名前と初診希望日時間を第1から第3候補までお知らせ下さい。
治療の
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