124期合格対策セミナー ステップ.5申込みフォーム

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*希望会場

------ 10/29【福岡】模試＆セミナー【満席】 10/29【福岡】セミナーのみ【満席】 先着順で受付致します。定員数をこえると希望に添えない場合がございます。【満席】となり次第、受付を終了させて頂きます。

*受験支部名

------ 桐生 戸田 東京 浜名湖 蒲郡 とこなめ 津 三国 びわこ 住之江 尼崎 鳴門 まるがめ 児島 宮島 徳山 下関 若松 芦屋 福岡 からつ 大村 願書を提出した支部名をお知らせください。

*住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名 番地・マンション名・部屋番号までご記入下さい。

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*連絡先

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*生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*年齢

------ 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30以上

*性別

男 女

*受験方法

------ 一般試験 スポーツ推薦 特別試験

*１次試験受験歴

------ 初受験 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15以上 これまでに何回、受験されましたか？

*２次試験受験歴

------ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10以上 これまでに何回、１次試験を通過しましたか？

*３次試験受験歴

------ 0 1 2 3 4 5 6 7 8以上 これまでに何回、２次試験を通過しましたか？

*艇学ＤＶＤ講座購入状況

------ 学科編を購入した 体力適性編を購入した 両方購入した まだ持っていない 艇学ＤＶＤ講座の正規購入状況をお知らせください。

*艇学利用歴

東京セミナー受講歴あり 愛知セミナー受講歴あり 大阪セミナー受講歴あり 岡山セミナー受講歴あり 福岡セミナー受講歴あり 直前セミナー受講歴あり とちらでもない 艇学のセミナー参加状況をお知らせください。（複数回答可）