よこすか女性泌尿器科（事前問診）

よこすか女性泌尿器科・泌尿器科クリニック初めて受診される患者様専用の事前問診です。

当院は紹介受診重点医療機関です。
手術に特化したクリニックとなっており、症状が改善した場合は近医へのご紹介となります。
当院受診には基本的には紹介状が必要となります。
間質性膀胱炎と他院で診断されている場合は、必ず紹介状をご持参ください。

※お返事到着まで３日～１週間ほどお待ちください。事前問診の送信では予約はまだ取れておりません。当院からの連絡をお待ちください。
迷惑メールの設定等でメールが届かない場合もございます。２週間ほど経過しても返信がない場合はお返事がシステムの関係で届いていない可能性が高いので、お電話でお問い合わせ下さい。
メールの最後がdocomo、au、ezwebのアドレスの方は、システムの関係上メールの返信ができませんので、お手数ですがお電話でご予約お願いします。

※以前受診したことのある方は、再診枠でのご案内になりますので、平日９時～１６時の間にお電話をお願いいたします。以前おかかりいただいてからお時間が経っている場合は、お久しぶりとお伝えいただくとスムーズです。

外来は午後のみとなっており、新患さんのご予約はカルテ作成や検査等ございますので、１３時台のみです。
土日祝日は休診となっております。

※初診の日や翌日に手術を行うことはできません。
手術に際して必要な検査等ございますので、早くても初診日から２ヶ月～４ヶ月後のご案内になります（手術の内容によって、お待ちいただく期間は様々です）。



よこすか女性泌尿器科・泌尿器科クリニック
238-0008　神奈川県横須賀市大滝町２の６リドレ３F
046－823-8456（代表電話)
（駐車場92台）

名前
ひらがな（なまえ）
メールアドレス
診察をうけるご本人のものでなくても、大丈夫です。こちらに、診察日のメールをお送りします。
性別
（男性の新患は現在お受けしておりません）
生年月日
年
月
日
住所
郵便番号
-




連絡先（ご本人）
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ご家族または携帯
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高齢の多くの方は、お子様（娘さんやお嫁さん）の電話番号を書かれます。
受診のご希望や都合をお書きください
何曜日が都合が悪いなどの情報をお願いします。配慮します。（診察時期については、ご希望に添えないことがあります。ご理解ください）
保険者番号を記入してください.
保険証の記号を記入してください.
（後期高齢の方は、記入しなくてよいです）
保険証の番号を記入してください
（このメールは、暗号化されて機密保持されます）
本人家族
あなたの1番の病気は何だとおもわれますか？
正確な診断はいりません。ご自身でどんな病気を考えておられますか？
1番の病状は何年続いてますか？
罹患期間を選んでください
あなたの2番の病気は何だとおもわれますか？
2番に悩んでいる病状を教えてください
2番のある方だけお聞きします。その病状は何年続いてますか？
2番目のある方だけおねがいします。罹患期間を選んでください
病状は以下にお書きください。かならず、受診日をきめるのに、当方で熟読します。
受診日をきめるのに、当方で、医師・看護師・介護福祉士・栄養士などで、熟読します。ご安心ください。
どれくらいの頻度で尿が漏れますか?
この設問は、尿失禁症状・QOL評価質問票（ICIQ-SF）というもので、日本では尿失禁に一般的に使われます。当院の受診には、尿失禁のあるなしにかからわず必須です。
あなたはどれくらいの量の尿漏れがあると思いますか?
この設問は、尿失禁症状・QOL評価質問票（ICIQ-SF）というもので、日本では尿失禁に一般的に使われます。当院の受診には、尿失禁のあるなしにかからわず必須です。
全体として、あなたの毎日の生活は尿漏れのためにどれくらいそこなわれていますか?
0　をまったくない
10　は、かなりひどい
として、0～10　の数字を選んでください
どんな時に尿が漏れますか? (あなたにあてはまるものすべてをチェックして下さい)
骨盤臓器脱・尿失禁の方はお答えください
設問1　家事（調理、部屋の掃除、洗濯）をすることは、この病気でどうなりましたか？
設問2　ウオーキングや水泳やその他の運動をすることは、どうなりましたか？
設問3　映画やコンサートに行くことは、どうなりましたか？
設問4　車やバスで30分以上の移動をすることは、どうなりましたか？
設問5　社会的な活動をすることは、どうなりましたか？
設問6　精神的な健康面は、どうなりましたか？
設問7　ストレスのたまり具合は、どうなりましたか？
この設問は、国際骨盤臓器脱質問票というもので、まだ日本にはありませんが、世界的な質問集です。わざと、設問は直訳にしております。
いままで治療したことのあるものにチェックしてください
出産は経験されましたか？
出産は何歳のときですか？（すべて選んでください）
当日はどなたと受診されますか？
当院の方針について、ご理解いただけたらチェックをお願いします
個人情報の取扱いへの同意
この事前問診は、暗号化されて外部に漏れないようにしております。
さらに、事前問診内容をカルテに移し次第、クラウドから消去します。
規約への同意
この事前問診は、よこすか女性泌尿器科・泌尿器科クリニックへ受診を希望される方専用です。
他の用途ではもちいないようにおねがいします。

よこすか女性泌尿器科・泌尿器科クリニックは、尿失禁と骨盤臓器脱の治癒のためだけに、手術治療を目的にしたクリニックです。そのため、日本全国から患者様が集まりますので、重症でおこまりの患者様が予約が取れずに困る状態を改善するために、この事前問診があります。

以下の患者様は、ご配慮をおねがいします。
新規の男性、膀胱炎、血尿、腎臓がんなどの一般的な泌尿器科は、お近くの泌尿器科を受診してください。一般的な泌尿器科疾患で、近郊に泌尿器科が見つからない場合は、当院併設『横須賀タワークリニック』にて、まず検査を受けていただき、その日のうちにタワークリニックの医師と相談して方針を決めます。このクリニックは内科ですが、当院とカルテを連携し、十分連絡が出来ております。手術の必要な方のチャンスが延びるので、ぜひともご協力ください。