よこすか女性泌尿器科(事前問診)

よこすか女性泌尿器科・泌尿器科クリニック受診希望の患者様専用の事前問診です。
 

 

初診の診療がスムーズに行えるように、ご協力をお願いします。事前問診は、医師・看護師・介護福祉士・栄養士の目で確認させていただいております。そのあとでのご返事になります。土日祝日を除き、数日内にご返事します。
 
よこすか女性泌尿器科のホームページ
http://www.urogynnet.jp/index.html
よこすか女性泌尿器科の地図(駐車場92台)
http://www.urogynnet.jp/chizu.html

*は必須項目です

(確認用)
診察をうけるご本人のものでなくても、大丈夫です。こちらに、診察日のメールをお送りします。
性別
(男性の新患は現在お受けしておりません)
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
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高齢の多くの方は、お子様(娘さんやお嫁さん)の電話番号を書かれます。
何曜日が都合が悪いなどの情報をお願いします。配慮します。(診察時期については、ご希望に添えないことがあります。ご理解ください)

(後期高齢の方は、記入しなくてよいです)
(このメールは、暗号化されて機密保持されます)

*あなたの1番の病気は何だとおもわれますか?
正確な診断はいりません。ご自身でどんな病気を考えておられますか?
*1番の病状は何年続いてますか?
1年未満1年以上3年未満3年以上10年未満10年以上
罹患期間を選んでください
あなたの2番の病気は何だとおもわれますか?
2番に悩んでいる病状を教えてください
2番のある方だけお聞きします。その病状は何年続いてますか?
1年未満1年以上3年未満3年以上10年未満10年以上
2番目のある方だけおねがいします。罹患期間を選んでください
受診日をきめるのに、当方で、医師・看護師・介護福祉士・栄養士などで、熟読します。ご安心ください。
*どれくらいの頻度で尿が漏れますか?
この設問は、尿失禁症状・QOL評価質問票(ICIQ-SF)というもので、日本では尿失禁に一般的に使われます。当院の受診には、尿失禁のあるなしにかからわず必須です。
*あなたはどれくらいの量の尿漏れがあると思いますか?
この設問は、尿失禁症状・QOL評価質問票(ICIQ-SF)というもので、日本では尿失禁に一般的に使われます。当院の受診には、尿失禁のあるなしにかからわず必須です。
0 をまったくない
10 は、かなりひどい
として、0〜10 の数字を選んでください
*どんな時に尿が漏れますか? (あなたにあてはまるものすべてをチェックして下さい)
*骨盤臓器脱・尿失禁の方はお答えください
問題なし少し困るそこそこ困るかなり困る
設問1 家事(調理、部屋の掃除、洗濯)をすることは、この病気でどうなりましたか?
設問2 ウオーキングや水泳やその他の運動をすることは、どうなりましたか?
設問3 映画やコンサートに行くことは、どうなりましたか?
設問4 車やバスで30分以上の移動をすることは、どうなりましたか?
設問5 社会的な活動をすることは、どうなりましたか?
設問6 精神的な健康面は、どうなりましたか?
設問7 ストレスのたまり具合は、どうなりましたか?
この設問は、国際骨盤臓器脱質問票というもので、まだ日本にはありませんが、世界的な質問集です。わざと、設問は直訳にしております。

いままで治療したことのあるものにチェックしてください
出産は経験されましたか?
出産は何歳のときですか?(すべて選んでください)

*当院の方針について、ご理解いただけたらチェックをお願いします

 こちらをご確認ください
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