ご予約お申込みフォーム

・Mother Moon & Earthのセッション・完全遠隔ワーク・講習会・ＷＳのご予約お申込みフォームです。
・チャネリングに正確なご本名とご住所（町名まで）生年月日が必要となります。お預かりした個人情報はそれ以外には使用いたしません。

お名前
＊チャネリングに必要となりますので、戸籍上のご本名をお願いいたします
ふりがな
性別
生年月日
年
月
日
ご住所
郵便番号
-




町名までで結構です。
ジュエリーご購入の方は、番地までお願いいたします
メールアドレス
連絡先
-
-
緊急の連絡先としてお願いします
セッション・ワーク
ご希望のセッションを選択ください
完全遠隔ワークは下記にありますので、そちらから選択ください。
コンサルテーションが必要なセッション
こちらにお申込みの場合はまず、コンサルテーションからのご案内になります。
伝授のセッション
ご希望のセッション形式
それぞれのセッションのご案内も合わせてご覧いただき、お選びください
スカイプネーム
初めての方、2か月以上間の空いていらっしゃる方も恐れ入りますが、お書きくださいませ
完全遠隔ワーク
ご希望のワークを選択ください
講習会・ＷＳ・イベントお茶会・ランチ会
リクエスト開催も承ります
ご予約希望日
第3希望くらいまでお書きください
完全遠隔ワークをご希望の方は、ご希望日時以外に「お振込みと同時」「お任せ」「コールイン」もできます。
お辛い方やお急ぎの方は、スケジュール外でもお受けできることがあります。その旨お書きください。
こちらご予約受付日をご覧ください
今まで学んだ講習やワークがありましたら、お書きください。
スーパービジョン・能力開発各種、ヒーリング講習をお申込みの方で、セラピストのお仕事をされている方はブログ・ＨＰのＵＲＬをお書きください。
お申込み理由やご相談内容を簡単にお書きください
その他フォローセッションなどありましたら、お書きください。
チェックボックス