THE NEXT Khovsgol ADVENTURE 2024 オンラインエントリー
オンラインでお申し込み頂けます。以下のフォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。
■ エントリー内容
エントリータイプ
A．マイモーターサイクル ※車両名は下の設問でご記入ください
B．ドライバー付 ４×４ 同乗者
車両名
エントリータイプの選択肢で、Aを選択された方は車両名をご記入ください
車両名
■ お申し込み頂く方の情報
氏名（フリガナ）
名前の姓
名前の名
氏名
名前の姓
名前の名
生年月日(西暦)
生年月日(西暦)の年
年
生年月日(西暦)の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日(西暦)の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
男性
女性
血液型
血液型
選択してください
A
A (Rh + )
A (Rh - )
B
B (Rh + )
B (Rh - )
O
O (Rh + )
O (Rh - )
AB
AB (Rh + )
AB (Rh - )
その他
連絡用メールアドレス（PC or 携帯）
連絡用メールアドレス（PC or 携帯）
連絡用メールアドレス（PC or 携帯）の確認用
メインでご利用されているメールアドレスをご記入ください
連絡用メールアドレス（その他）
連絡用メールアドレス（その他）
連絡用メールアドレス（その他）の確認用
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
国籍
国籍
携帯電話番号
携帯電話をお持ちでない場合は連絡のとれる電話番号をご記入ください
携帯電話番号の市外局番
-
携帯電話番号の市内局番
-
携帯電話番号の加入者番号
エントリー費のお振り込み先
口座番号等は資料をご確認ください
愛媛銀行 久米支店に振込を確認しました
■ 添付ファイル
顔写真
顔写真
横3cmｘ縦4cmのサイズでお送りください
（ピクセル数：横 400pixel x 縦 500pixel 以上推奨 ）
参加に当たってのコメント
参加に当たってのコメント
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる