【カンボジア井戸設置】　お申し込みフォーム（1口75000円）


特定非営利活動法人ユナイテッド・アースへの募金・寄付のご協力ありがとうございます。

カンボジアにて井戸の設置を1基75000円にて行います。

下記フォームにご入力の上、「確認画面へ」ボタンをクリックして、お申し込みください。

お名前
お名前（ふりがな）
ご所属（社名・団体名）
メールアドレス
ご連絡先
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ご住所
郵便番号
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領収書の有無
※原則として紙面の領収書は発行せずにWEBによる発行とさせていただいております。
領収書名
お名前での発行以外で、ご希望がある方のみご記入ください。
感謝状に記載するお名前
感謝状を発行させて頂きます。　お名前での発行以外でご希望がある方のみご記入ください
WEB上でのお名前ご紹介
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●メールでのご案内について
後ほど、自動返信にてご案内メールをお送りいたしますが、携帯電話、スマートフォンなどでPCメールの受取拒否をされている場合はメールが届きませんのでご容赦ください。ご不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。
（お問合わせ電話：078-360-3358）

どうぞよろしくお願いいたします。

●アナウンス
NPO法人ユナイテッド・アースに寄付をお申し込みをいただいても、反社会的勢力からのご寄付と判断される場合、その受け取り（協会が既に受領したものを含む）を辞退させていただくことがありますので、よろしくお願いいたします。
個人情報の取扱いへの同意
※お名前ご住所ご連絡先は、ご入金の確認漏れ防止やご連絡のためにご入力をお願いしております。ご入力頂きました情報は、寄付受付以外の用途には使用いたしませんので、ご理解ご協力の程何卒よろしくお願いいたします。
ユナイテッドアースは、 個人情報保護の重要性に鑑み、「個人情報の保護に関する法律」及び本プライバシーポリシーを遵守し、支援者の皆様のプライバシー保護に努めます。