【JIEM】 源泉徴収票 発行依頼フォーム

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現在ご依頼が込み合っており、
発送まで１～２週間ほどお時間を頂戴しております。
恐れ入りますが、余裕を持ってご依頼いただきますようお願いいたします。
ご理解のほど、よろしくお願いいたします。

お名前（漢字）
お名前（カタカナ）
生年月日
年
月
日
メールアドレス
発行依頼を行う書類
対象年度
《注意》
当社の給与支給は原則勤務の翌月25日となっております。
チェック項目横 (　) 内の勤務期間をご確認の上、申請いただきますようお願いいたします。
（例：2020年12月勤務分は2021年1月支給の為、【2021年】の源泉徴収票が該当となります）

※【2025年】今年度の源泉徴収票をご希望の方へ
源泉徴収票は、ご契約期間が終了し、最終給与支給後、(もしくは、2026年１月)に発行が可能でございます。恐れ入りますが、ご自身の契約期間をご確認の上、ご申請をいただきますようお願いいたします。

※現住所に、勤務時伺った住所より変更がある場合は、下記にご記入ください。(源泉徴収票への記載住所となります）
転居先住所
郵便番号
-




※原則は、勤務時住所もしくは上記記載の現住所に郵送させていただきますが
特別なご事情があり、その他住所への送付を希望する場合は、下記にご記入ください。
送付先住所
郵便番号
-




通信欄
ご本人確認
本フォームでは、ご本人様以外の方からの発行依頼は承っておりません。
ご入力いただいた情報は、以下の業務にのみ利用いたします。

(1) 源泉徴収票の発行および発行に関する連絡業務
(3) 源泉徴収票に関する発送業務
(2) ご質問に関する連絡業務

その他、個人情報の取り扱いについては、下記のリンクをご参照ください。

個人情報の取扱いへの同意
＜事業者の氏名または名称＞
株式会社　教育測定研究所

＜個人情報保護管理者＞
株式会社　教育測定研究所　個人情報保護管理者

＜個人情報の利用目的＞
本サイトにてご入力いただいたお名前、ご住所などの個人情報の利用目的は次の通りです。
登録いただいた情報を利用目的以外で使用することは一切ございません。

(1) 源泉徴収票の発行および発行に関する連絡業務
(3) 源泉徴収票に関する発送業務
(2) ご質問に関する連絡業務

＜個人情報の第三者提供について＞
本人の同意がある場合又は法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。

＜個人情報の取扱いの委託について＞
上記の利用目的の達成の範囲内で、個人情報の取扱いを委託することがあります。委託先にあたっては、弊社の基準に基づいて個人情報の適切な管理を行っている事業者を選択し、同事業者を監督するとともに、非開示契約を締結することにより必要な個人情報の安全性を確保します。

＜個人情報の開示等の求めおよび問い合わせ窓口について＞
ご本人からの求めにより、当社が保有する個人情報の利用目的の通知、開示、訂正・追加または削除、利用・消去および第三者への提供の停止（「開示等」といいます）に応じます。
開示等に応ずる窓口は、以下の「個人情報取り扱いに関する苦情・相談窓口」をご覧下さい。

＜個人情報を入力するにあたっての注意事項＞
貴殿が弊社に対して個人情報を提供することは任意となります。
ただし、任意項目について個人情報を提供されない場合には、連絡の遅延等本サービスの提供に支障をきたす恐れがあります。

＜本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得＞
クッキーやウェブビーコン等を用いるなどして、本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っておりません。

＜未成年者の個人情報＞
15歳未満の未成年者が当社商品、サービスを利用される際には、保護者の同意をいただくことを前提に個人情報を取得しています。

＜安全対策の実施＞
当社は、個人情報が社外に流出する、不当に改ざんされるなどといったトラブルを引き起こさないように社内規定を整備し、安全対策を実施します。

＜個人情報保護方針＞
以下当社ホームページの個人情報保護方針をご覧下さい。
http://www.jiem.co.jp/privacy/index.html

＜個人情報苦情及び相談窓口＞
株式会社　教育測定研究所
個人情報取り扱いに関する苦情・相談窓口
電話：03-6897-3856
E-mail：contact@jiem.co.jp
午前9時30分～午後5時30分
（土・日曜日、祝祭日、年末年始は除く）