【郵便払込・銀行振込】ご寄付お申込みフォーム

*は必須項目です

---

*ご寄付（金額）

円

*決済方法

郵便払込（00960-3-27152　NPO大阪精神医療人権センター） 銀行振込（三井住友銀行　南森町支店　普通　1485805　大阪精神医療人権センター）　 銀行振込（ゆうちょ銀行　〇九九（ゼロキュウキュウ）店　当座　0027152　（特非）大阪精神医療人権センター）

---

*お名前

姓 名

*フリガナ

姓 名

---

*人権センターの会員ですか？

会員 非会員

---

住所（非会員の方はご記入をお願いします。会員の方はご記入は不要です。）

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

---

*電話番号

- -

---

*メールアドレス

(確認用)

---

*領収書

要 不要 領収書は翌年1月にお送りします。それ以外の時期をご希望の方は備考欄にご記入下さい。

備考欄（領収書の送付時期や送付先、宛名などについてご希望があればご記入ください。）

---

その他お問い合せ

---