【新規入会】長野県臨床工学技士会

新規入会フォームです。必要事項をご入力後、確認画面へお進みください。
後日、郵送物送付先へ入会申込書等一式を郵送させて頂きます。

※当法人の正会員は、臨床工学技士法（昭和６２年法律第６０号）第３条による臨床工学技士の免許を有し、長野県に居住する、又は、勤務するもので、本会の目的に賛同する個人に限ります。

お名前
フリガナ
所属施設名
（例：●●大学、●●病院、●●クリニックなど　所属がない場合「無」と記入）
所属部署名
（例：臨床工学部、臨床工学科など　所属がない場合「無」と記入）
所属施設 住所
郵便番号
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メールアドレス
こちらでご入力するメールアドレスには必ずPCメールアドレスをご入力下さいますようお願い致します。
携帯電話キャリアのメールアドレス（docomoやau（ezweb）、softbank等）はご遠慮ください。
※登録後に長野県臨床工学技士会事務局からの自動返信がない場合は事務局ncejimukyoku@gmail.com
までご連絡ください。
所属施設　電話番号
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-
日中連絡がとれる電話番号をお願いします
郵送物　送付先
資料/郵送物 送付先が自宅の場合のみ、下記に自宅の住所を記載ください
自宅住所
郵便番号
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備考欄
個人情報の取扱いへの同意
1.事業者の名称
一般社団法人長野県臨床工学技士会 事務局

2.個人情報保護管理者
JA厚生連北信総合病院 臨床工学科　竹田 博行
[住所] 〒383-8505 長野県中野市西1-5-63 JA厚生連北信総合病院 臨床工学科
[Tel] 0269-22-2151　[Fax] 0269-22-2426　[Mail] ncejimukyoku@gmail.com

3.個人情報の利用目的
当会への新規入会の際にお預かりいたしました「氏名」、「連絡先」は新規入会いただいた内容に回答するために利用し、他の目的には利用しません。
4.個人情報の第三者提供について
当会は、下記の場合を除き、第三者に対しデータを開示・提供することはいたしません。

利用者本人の同意がある場合
法令の規定による場合
他の利用者および当会の権利、財産、サービス等を保護するために必要と認められる場合
5.個人情報の委託について
当会が委託処理のために個人情報を会外へ委託する先は当会の委託先選定基準をクリアした先に限定します。委託契約を取り交わした先に対しても、安全対策の実施状況の報告を受けて、管理しております。なお業務遂行上、業務委託先より情報提供者に確認・質問等の連絡をする場合があります。

6.個人情報の取扱に関するご意見・苦情について
当会が保有する個人情報について、利用目的の通知、開示、訂正、利用停止等を希望される場合には、関連法令に従いご本人からの申し出であるかを確認した上で、当会規定に従い対応させていただきます。具体的なお手続きにつきましては、下記お問い合わせ窓口にご連絡ください。また、当会の個人情報の取り扱いに関しまして、ご意見や苦情等のお問い合わせにつきましても、下記のお問い合わせ窓口までご連絡ください。

【個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等および苦情・相談のお問い合わせ窓口】
JA厚生連北信総合病院 臨床工学科　竹田 博行
[住所] 〒383-8505 長野県中野市西1-5-63 JA厚生連北信総合病院 臨床工学科
[Tel] 0269-22-2151　[Fax] 0269-22-2426　[Mail] ncejimukyoku@gmail.com

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