【新規入会】長野県臨床工学技士会

新規入会フォームです。必要事項をご入力後、確認画面へお進みください。
後日、郵送物送付先へ入会申込書等一式を郵送させて頂きます。
 
※当法人の正会員は、臨床工学技士法(昭和62年法律第60号)第3条による臨床工学技士の免許を有し、長野県に居住する、又は、勤務するもので、本会の目的に賛同する個人に限ります。

*は必須項目です


(例:●●大学、●●病院、●●クリニックなど 所属がない場合「無」と記入)
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

(例:臨床工学部、臨床工学科など 所属がない場合「無」と記入)


(確認用)
こちらでご入力するメールアドレスには必ずPCメールアドレスをご入力下さいますようお願い致します。
携帯電話キャリアのメールアドレス(docomoやau(ezweb)、softbank等)はご遠慮ください。
- -
日中連絡がとれる電話番号をお願いします

*郵送物 送付先

資料送付先が自宅の場合のみ、下記に自宅の住所を記載ください
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
 こちらをご確認ください