≪ご応募にあたっての注意事項≫ 下記フォーム内容につきまして 申告漏れや虚偽の申告がございますと健診にお越しいただきましても 協力費のお支払いができない場合がございます。 状況によりましては、今後のご案内などもできなくなる場合がございますので 必ず正しい内容をしっかりご記載ください。 お申込み頂く治験は製薬メーカー等の都合により、日程や参加条件の変更、中止が発生する場合もございます。 参加されていない日程の金銭の保障は致しかねますので予めご了承下さい。
治験コード/健診日/集合時間を記載しております。 ご希望する試験と相違無いか十分にご確認の上ご希望する日程を選択してください。
治験参加にあたり【現住所の記載がある】身分証明書が必要となります。 お持ちいただけるものをお選びください。 ※現住所が記載されていない場合は【公共料金の支払い書】とあわせて【2点】ご準備ください。
花粉症の既往がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。 【症状が出る季節 ／ 症状の発症時期】 花粉症の症状が出た事が無い方は「なし」とご記入ください 【記入例】 ・3月～4月下旬頃、10歳頃～現在 ・9月～10月末頃、11歳～20歳頃まで
現在治療中のお病気や 過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。 医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。 病気や怪我の既往歴が無い方は「なし」とご記入ください 【記入例】 ・10歳頃に盲腸の手術 ・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた ・23歳頃にうつ病を発症し通院治療中
治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。 【参加施設名(もしくは地域) ／ 投薬ありor 健診のみ ／ 投薬時期 or 健診参加時期】 治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください 【記入例】 ・都内の施設 投薬あり2020/2/10 ・×○クリニック 健診のみ2020/10/1