健常成人試験お申込みフォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。
 
禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。
 
この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。
 
実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。
 
定員に達し次第、募集終了となります。
 
したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


ご希望の試験をお選びください

治験コード/健診日/集合時間を記載しております。
ご希望する試験と相違無いか十分にご確認の上ご希望する日程を選択してください。

ご希望の健診日をお選びください
※いずれか1日
所要時間 3.5〜4時間程度

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

-



連絡先
- -
メールアドレス
性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg

健康状態について該当する項目【全て】を選択してください
該当する項目【全て】を選択してください
現在の生活リズムで該当するもの【全て】を選択してください
現在おタバコは現在おタバコ(電子タバコを含む)は吸っていますか
1日の喫煙本数を記入してください
本/日
事前健診日や治験参加期間中は禁煙をしていただきますがご了承いただけますか
過去から現在までに罹った事のあるもの【全て】を選択してください
該当する項目【全て】を選択してください
刺青やタトゥはありますか
該当する項目【全て】を選択してください
治験参加中は適切な避妊にご協力いただけますか

花粉症の既往がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【症状が出る季節 / 症状の発症時期】
花粉症の症状が出た事が無い方は「なし」とご記入ください

 
【記入例】
・3月〜4月下旬頃、10歳頃〜現在
・9月〜10月末頃、11歳〜20歳頃まで

花粉症時期

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください

 
【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴

過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。
病気や怪我の既往歴が無い方は「なし」とご記入ください

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた
・23歳頃にうつ病を発症し1年間の通院治療

病気や怪我の既往歴