簡単登録申請フォーム

【お知らせ】
在ウェルネスショップにおきまして、本社システムの不具合が発生しております。
つきましては、11月6日正午より復旧するまでの間、在ウェルネスショップをご利用いただけません。
復旧目途につきましては改めてご案内いたします。
また、ウェルネスショップの代わりに、11月6日正午よりこちらの「11月アクションパック＆特別5+1注文フォーム」でのお申し込みが可能となります。
ウェルネスショップ停止期間中に限り、フォームからのお申込みでも、1回のご注文で3セット以上アクションパックをご注文いただくと、送料が無料となります。(通常送料：910円)

・簡単登録申請フォームと併せて「11月アクションパック＆特別5+1注文」をご希望の方は、
　下記よりご注文ください。
　※11月アクションパック＆特別5+1注文フォーム※
・簡単登録申請フォームの備考欄への11月アクションパック、もしくは、特別5+1製品の記入はお控えください。
※登録前によりIDが作成前のため、「11月アクションパック＆特別5+1注文フォーム」のID欄は「0（ゼロ）」と入れて下さい。

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◆簡単登録申請フォームです。
こちらは送信完了後、所定の審査、手続き等を踏まえて新規登録完了まで2~3営業日ほどお時間を頂きます。

▼概要書面画像添付についてのご注意▼
ご紹介者様から受け取られた『概要書面』表面に日付、氏名（フルネーム）を記入した画像を添付ください。
※電子署名/鉛筆やシャープペンシルでの記入は不可

※用意するもの
・スマートフォン（カメラ付携帯）
・概要書面　

▼登録月について▼
11月度の受付日は11月29日（金）17時までに、弊社で受信したものについて、当月処理となります。

▼初回注文のお支払方法がお振込みの方▼
初回注文がお振込の場合は、ご申請後、速やかに指定口座へご入金ください。お振込みがない場合は登録が出来ません。

▼ご注意▼
こちらはオンライン登録ではございません。製品価格は商品一覧のTP価格となります。

1) 商品の内容物、価格については『取扱商品一覧』をご参照ください（本フォーム記載の価格はTP価格となります）。
2) "P"はポイント数です。
3）初回製品欄の「その他製品」へマンスリー5+1を記入された場合、初回製品とマンスリー5+1は別配送となります。そのため、マンスリー5+1は、別途送料910円がかかりますのでご注意ください（代引きの場合は代引き手数料640円加算します）

★★メールアドレス指定のご注意★★
Gmailへの自動送信メールが届かない現象が発生しているため、Gmail以外のメールアドレスをお勧めいたします。
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▼販売終了▼
0116073 FitLine Skin 2in1 メンズシャワージェル 1,904円 11P

▼欠品情報▼
071300100 FitLine ヨーグルトメーカー 5,280円 0P
0709035 FitLine IB5 4,368円 25P
0712067　FitLine オメガ3マイクロソルブ 5,192円 26P
0116050 FitLine Skin UYジェル 14,872円 100P
《New》0712063 FiitLine デュオマイクロソルブ　9,360円　50P
0116082 FitLine Skin ヤングバランシングクリーム 2,656円 12P
9116436 FitLine Skin ヤングケアセット 6,576円 25P
0116083 FitLine Skin ヤング2in1ピーリングマスク 2,312円 10P
0708055 FitLine アクティヴァイズセンシティヴ 5,440円 32P
9708012 A3(S)セット（センシティヴ） 16,240円 103P
9700225 オプティマルSセット 19,008円 103P

登録内容の確認事項

PMビジネスが、初回や定期購入費用が掛かり、条件に応じてボーナスが得られると聞いています。

「概要書面」を渡され、内容について説明を受けました。

取扱製品に健康食品、化粧品がある事、医薬品ではない事を聞いています。

クーリングオフ、以後の各種返品、返金制度について説明を受けました。

以上、すべての説明を受けましたので会員登録を申請します。

※必ずご本人様がチェックをして下さい。

概要書面画像添付必須　※シリアル番号も含め、表面全体を写してください

署名は直筆でお願いいたします。※電子署名/鉛筆やシャープペンシルでの記入は不可

ご紹介者様から受け取られた『概要書面』表面に日付、氏名（フルネーム）を記入した表面全体の画像を必ず添付ください。
※添付が無い場合はご登録をスムーズにすすめる事ができませんのでご注意ください。

≪よくある間違え≫
・会員登録申請書添付
・概要書面に新規登録者様が概要書面を受け取られた日付、氏名（フルネーム）の記入なし
・運転免許証添付

紹介者　会員番号【ID】

半角数字

紹介者　氏名

紹介者　電話番号

申請者　氏名

戸籍上の氏名に限る（通称名不可）

申請者　名前（フリガナ）

全角カナ

性別

男性

女性

申請者　生年月日

年

月

日

法人登録の方は3 ヶ月以内に取得した履歴全部事項証明添付

①外国籍の方は有効期限3ヶ月以上の在留カード表裏の画像、在留カードを持っているあなたの自撮り画像一枚の計3枚をを必ず添付ください。
添付がない場合、会員登録はできません。　
【在留カード提出はこちら】
②法人登録の場合、法人名と代表者氏名をご入力の上、3ヶ月以内に取得した履歴事項全部証明書を必ず添付ください。
③電子データ（PDFまたは画像）でこちらから添付してください。3MBを超えるファイルは添付できません。登録申請完了後、履歴事項全部証明書（原本）はPM-Japan宛に送付をお願い致します。

法人名　※法人登録の方はご入力ください

住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

≪注意≫
外国籍の方は在留カードの住居地が登録の住所となります。

電話番号

メールアドレス

新規登録ご本人様のメールアドレスを入力してください。
既に登録済のメールアドレスはご利用頂けませんので、ご注意ください。
ご登録メール及び、ご依頼内容の自動返信メール送信先になります。
ご入力にお間違いがないようご注意ください。

配送先住所　※配送先が登録住所と異なる場合のみご入力ください

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

配送先　氏名

配送先　電話番号　※登録の電話番号と異なる場合のみご入力ください

ゆうちょ銀行　記号

半角数字
※すべての桁数を入れて下さい

ゆうちょ用口座番号

半角数字

ゆうちょ銀行　口座名義（カタカナ）

・個人登録：本人名義のみ
・法人登録：法人名義のみ

・全角カタカナ
・登録名義と異なる名義の受付はできません。

一般銀行名（普通）

一般銀行　支店名

一般銀行　口座番号

・半角数字
・口座番号は半角数字で7桁の入力を必須としています。ご利用の金融機関の口座番号が6桁以下である場合は、はじめに「0」をつけてください。

一般銀行　口座名義（カタカナ）

・個人登録：本人名義のみ
・法人登録：法人名義のみ

・全角カタカナ
・登録名義と異なる名義の受付はできません。

一般銀行名（当座）

一般銀行（当座）　支店名

一般銀行（当座）　口座番号

・半角数字
・口座番号は半角数字で7桁の入力を必須としています。お客様がご利用の金融機関の口座番号が6桁以下である場合は、はじめに「0」をつけてください。

一般銀行（当座）　口座名義（カタカナ）

・個人登録：本人名義のみ
・法人登録：法人名義のみ

・全角カタカナ
・登録名義と異なる名義の受付はできません。

確認

新規初回注文の際には、製品代金以外にスターターキット代 3,150円がかかります。

その他製品

アクションパック注文が掲載された場合は、初回注文製品と別配送となります。
そのため、配送料910円（代引手数料640円）を含めたお手続きとなります。
なお、配送先は初回注文と同じ配送先とさせて頂きます。別の配送は承れません。
※支払方法を振込みにされた場合は、金額に差異が無いようご注意ください。

3品目以上のご注文は、製品名と数量を「その他製品」へご入力ください。

確認_デモセラム

初回注文と一緒にデモアクティヴァイズセラム4,200円を注文する。

▼ご注意▼
ポイント、GVはありません。
初回注文製品がプールセットの場合は、デモアクティヴァイズセラムｘ1がセット内容に含まれています。初回注文製品がプールセットの場合、「デモアクティヴァイズセラム4,200円」の注文は出来ません。初回製品がプールセットでこちらの「デモアクティヴァイズセラム 4,200円」をご選択頂いた場合、「デモアクティヴァイズセラム 4,200円」を除き、それ以外のご注文で承ります。

クレジットカード_名義【本人名義のみ使用可】

英字
カード名義は、ご家族様名義でも使用が出来ません。
会員ご本人名義のクレジットカードに限ります。
表面のアルファベットをご記入ください。
旧姓不可。

クレジットカード_番号

数字
例: 1234-5678-9876-5432

クレジットカード_有効期限

半角数字
例: 062018

クレジットカードカード_CVV

半角数字
◆CVVとは
VISA・JCB・MasterCardはカード裏面3桁の数字。
American Expressはカード表面の4桁の数字。

振込予定日（申請後、3営業日以内に振込をお願いいたします）

数字　例）3月25日⇒0325

お支払方法を【銀行振込】にご選択された方は以下の当社銀行口座お振り込み先に事前に製品代金+スターターキット代金（3,150円）のお振込をお願いします。
① ゆうちょ銀行　10120-15891861　口座名義ピーエムジャパン
　もしくは
② りそな銀行　九段支店　普通　1362860　口座名義ピーエム－ジャパン
※りそな口座宛振込の方は、名義のハイフン（－）にご注意ください。

※お振込み名義と発注会員氏名が一致しないものについては、注文手続きが出来ませんのでご注意ください。

金融機関振込明細表添付

金融機関の振込明細表を電子データ（PDFまたは画像）でお持ちの方はこちらから添付してください。3MBを超えるファイルは添付できません。

別のクレジットカード_名義【本人名義のみ使用可】

半角英字

会員ご本人名義のクレジットカードに限ります。

別のクレジットカード_番号

半角数字
例: 1234-5678-9876-5432

別のクレジットカード_有効期限

半角数字
例: 062018

別のクレジットカード_CVV

半角数字
CVVとは
VISA・JCB・MasterCardはカード裏面3桁の数字。
American Expressはカード表面の4桁の数字。

備考・通信欄

<よくある不備>
・【初回、オートシップ支払方法未記入】　
・【クレジットカード情報　入力誤り】
・【紹介者情報未記入】
・【在留カード未提出】
など

上記の場合は不備対象となり、登録がスムーズに進みません。
誤りがないようご注意ください。

【確認事項】
(1) 製品価格やポイント等の詳しい情報は別途『取扱い製品一覧』をご確認ください。
(2) 原則として当月の新規登録希望は月の最終平日17時迄となります。（振込の場合は入金していること）については、当月処理となります。
(3) 上記刻限を過ぎた注文、及び振込のない注文については全て翌月として手続きします。
【注意事項】
(1) 申請事項は記載漏れのないよう注意してご入力ください。
(2) 毎月最終営業日の17時までに弊社にて受信した分（外国人・法人の方は本人確認書類の送達を含む）を、その月の新規登録として扱います。以後は翌月の登録となります。
(3) 外国籍の方、法人登録の方は会員登録時に在留カードまたは履歴事項全部証明書等、本人確認書類のご提出が必要です。弊社フォームよりご提出いただくか、原本と一緒にご郵送いただく必要があります。本人確認書類の到着をもって登録致しますので、(3)の条件にご注意ください。
(4) 各種関係法令により、PM-Japanでは個人（本人）の使用目的で過量な販売を制限させていただいております。
※１品目につき13個以上（5+1は3セット、3+1は4セット以上など）、「個人・家族での使用」または「小売販売のための仕入」を目的とする場合にのみ容認されます。
・本注文に関し、web転売を行うものではないことをお約束いたします。
・到着した製品が賞味期限3か月以上のものが配送されることを了解の上注文します。
・到着した製品に関し、製品の瑕疵や誤配送以外の理由で、苦情または返品・返金の申し立てを行うことは致しません。

確認1

上記確認事項を読み、内容を理解したので送信します。

確認2

ご紹介者様から受け取られた『概要書面』表面に日付、氏名（フルネーム）を記入したシリアル番号も含む表面全体の画像を添付しました。

※添付が無い場合はご登録がスムーズにすすめる事ができませんのでご注意ください。

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました