簡単登録申請フォーム

登録内容の確認事項

PMビジネスが、初回や定期購入費用が掛かり、条件に応じてボーナスが得られると聞いています。

「概要書面」を渡され、内容について説明を受けました。

取扱製品に健康食品、化粧品がある事、医薬品ではない事を聞いています。

クーリングオフ、以後の各種返品、返金制度について説明を受けました。

以上、すべての説明を受けましたので会員登録を申請します。

※必ずご本人様がチェックをして下さい。

概要書面画像添付必須　※シリアル番号も含め、表面全体を写してください

署名は直筆でお願いいたします。※電子署名/鉛筆やシャープペンシルでの記入は不可

ご紹介者様から受け取られた『概要書面』表面に日付、氏名（フルネーム）を記入した表面全体の画像を必ず添付ください。
※添付が無い場合はご登録をスムーズにすすめる事ができませんのでご注意ください。

≪よくある間違え≫
・会員登録申請書添付
・概要書面に新規登録者様が概要書面を受け取られた日付、氏名（フルネーム）の記入なし
・運転免許証添付

紹介者　会員番号【ID】

半角数字

紹介者　氏名

紹介者　電話番号

-

申請者　氏名

戸籍上の氏名に限る（通称名不可）

申請者　名前（フリガナ）

全角カナ

性別

男性

女性

申請者　生年月日

年

月

日

法人登録の方は3 ヶ月以内に取得した履歴全部事項証明添付

①外国籍の方は有効期限3ヶ月以上の在留カード表裏の画像、在留カードを持っているあなたの自撮り画像一枚の計3枚をを必ず添付ください。
添付がない場合、会員登録はできません。　
【在留カード提出はこちら】
②法人登録の場合、法人名と代表者氏名をご入力の上、3ヶ月以内に取得した履歴事項全部証明書を必ず添付ください。
③電子データ（PDFまたは画像）でこちらから添付してください。3MBを超えるファイルは添付できません。登録申請完了後、履歴事項全部証明書（原本）はPM-Japan宛に送付をお願い致します。

法人名　※法人登録の方はご入力ください

住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

≪注意≫
外国籍の方は在留カードの住居地が登録の住所となります。

電話番号

-

メールアドレス

新規登録ご本人様のメールアドレスを入力してください。
既に登録済のメールアドレスはご利用頂けませんので、ご注意ください。
ご登録メール及び、ご依頼内容の自動返信メール送信先になります。
ご入力にお間違いがないようご注意ください。

配送先住所　※配送先が登録住所と異なる場合のみご入力ください

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

配送先　氏名

配送先　電話番号　※登録の電話番号と異なる場合のみご入力ください

-

ボーナス口座種類

ゆうちょ銀行　記号

半角数字
※すべての桁数を入れて下さい

ゆうちょ用口座番号

半角数字

ゆうちょ銀行　口座名義（カタカナ）

・個人登録：本人名義のみ
・法人登録：法人名義のみ

・全角カタカナ
・登録名義と異なる名義の受付はできません。

一般銀行名（普通）

一般銀行　支店名

一般銀行　口座番号

・半角数字
・口座番号は半角数字で7桁の入力を必須としています。ご利用の金融機関の口座番号が6桁以下である場合は、はじめに「0」をつけてください。

一般銀行　口座名義（カタカナ）

・個人登録：本人名義のみ
・法人登録：法人名義のみ

・全角カタカナ
・登録名義と異なる名義の受付はできません。

一般銀行名（当座）

一般銀行（当座）　支店名

一般銀行（当座）　口座番号

・半角数字
・口座番号は半角数字で7桁の入力を必須としています。お客様がご利用の金融機関の口座番号が6桁以下である場合は、はじめに「0」をつけてください。

一般銀行（当座）　口座名義（カタカナ）

・個人登録：本人名義のみ
・法人登録：法人名義のみ

・全角カタカナ
・登録名義と異なる名義の受付はできません。

確認

新規初回注文の際には、製品代金以外にスターターキット代 3,150円がかかります。

初回注文　セット製品_1

◆PSセットはスターターキット代3,150円含む金額です。PSセットは2セット以上の注文は出来ません。
◆他セット製品を初回注文で選択した場合、別途スターターキット代3,150円含んだ金額をご請求させていただきます。
◆『9708155 スタートUP25』は25歳以下対象商品です。

数量_1

1) 商品の内容物、価格については『取扱商品一覧』をご参照ください（本フォーム記載の価格はTP価格となります）。
2) "P"はポイント数です。
3) 購入したい商品を全てご選択ください。

初回注文　セット製品_2

数量_2

その他製品

配送先は初回注文と同じ配送先とさせて頂きます。別の配送は承れません。
※支払方法を振込みにされた場合は、金額に差異が無いようご注意ください。

3品目以上のご注文は、製品名と数量を「その他製品」へご入力ください。

確認_デモセラム

初回注文と一緒にデモアクティヴァイズセラム4,200円を注文する。

▼ご注意▼
ポイント、GVはありません。
初回注文製品がプールセットの場合は、デモアクティヴァイズセラムｘ1がセット内容に含まれています。初回注文製品がプールセットの場合、「デモアクティヴァイズセラム4,200円」の注文は出来ません。初回製品がプールセットでこちらの「デモアクティヴァイズセラム 4,200円」をご選択頂いた場合、「デモアクティヴァイズセラム 4,200円」を除き、それ以外のご注文で承ります。

初回注文　支払方法選択

※スターターキット代金は3,150円です※
(1) お振り込みの場合は、下記に記載の当社銀行口座宛に注文後、速やかに製品代金+スターターキット代金（3,150円）を振込の上、振込明細書（コピー可）を下記より添付するか、チャット等にて弊社宛にご送付ください。
(2) クレジットカード名義は本人名義に限ります。
(3) 毎月最終営業日の17:00までに入金が確認できたものだけ、その月度の注文として計上します。※年末は締日が異なる場合があります。
(4) お支払いは商品代金・スターターキット代金3,150円含む合計額となります。
(5) 毎月25日の10時以降に届いた新規登録申請書のクレジットカード決済ができなかった場合､自動的に代引きに切り替えて発送いたします。

クレジットカード_名義【本人名義のみ使用可】

英字
カード名義は、ご家族様名義でも使用が出来ません。
会員ご本人名義のクレジットカードに限ります。
表面のアルファベットをご記入ください。
旧姓不可。

クレジットカード_番号

数字
例: 1234-5678-9876-5432

クレジットカード_有効期限

半角数字
例: 062018

クレジットカードカード_CVV

半角数字
◆CVVとは
VISA・JCB・MasterCardはカード裏面3桁の数字。
American Expressはカード表面の4桁の数字。

振込予定日（申請後、3営業日以内に振込をお願いいたします）

数字　例）3月25日⇒0325

お支払方法を【銀行振込】にご選択された方は以下の当社銀行口座お振り込み先に事前に製品代金+スターターキット代金（3,150円）のお振込をお願いします。
① ゆうちょ銀行　10120-15891861　口座名義ピーエムジャパン
　もしくは
② りそな銀行　九段支店　普通　1362860　口座名義ピーエム－ジャパン
※りそな口座宛振込の方は、名義のハイフン（－）にご注意ください。

※お振込み名義と発注会員氏名が一致しないものについては、注文手続きが出来ませんのでご注意ください。

金融機関振込明細表添付

金融機関の振込明細表を電子データ（PDFまたは画像）でお持ちの方はこちらから添付してください。3MBを超えるファイルは添付できません。

オーﾄシップ商品_1

オーﾄシップ_1 数量

オーﾄシップ商品_2

オーﾄシップ_2 数量

オーﾄシップ　支払方法選択

オートシップのお支払方法【銀行振替】をご選択頂いた場合、ボーナス口座と同じ銀行（ゆうちょ銀行か、それ以外の銀行）の口座振替用紙を郵送致します。受取後、ご記入と金融機関お届印を押印の上、ご返送下さい。
※お手続きは約1ヶ月程かかります。

別のクレジットカード_名義【本人名義のみ使用可】

半角英字

会員ご本人名義のクレジットカードに限ります。

別のクレジットカード_番号

半角数字
例: 1234-5678-9876-5432

別のクレジットカード_有効期限

半角数字
例: 062018

別のクレジットカード_CVV

半角数字
CVVとは
VISA・JCB・MasterCardはカード裏面3桁の数字。
American Expressはカード表面の4桁の数字。

備考・通信欄

<よくある不備>
・【初回、オートシップ支払方法未記入】　
・【クレジットカード情報　入力誤り】
・【紹介者情報未記入】
・【在留カード未提出】
など

上記の場合は不備対象となり、登録がスムーズに進みません。
誤りがないようご注意ください。

【確認事項】
(1) 製品価格やポイント等の詳しい情報は別途『取扱い製品一覧』をご確認ください。
(2) 原則として当月の新規登録希望は月の最終平日17時迄となります。（振込の場合は入金していること）については、当月処理となります。※年末は営業日程により締日が異なります。
(3) 上記刻限を過ぎた注文、及び振込のない注文については全て翌月として手続きします。
【注意事項】
(1) 申請事項は記載漏れのないよう注意してご入力ください。
(2) 毎月最終営業日の17時までに弊社にて受信した分（外国人・法人の方は本人確認書類の送達を含む）を、その月の新規登録として扱います。以後は翌月の登録となります。※年末は営業日程により締日が異なります。
(3) 外国籍の方、法人登録の方は会員登録時に在留カードまたは履歴事項全部証明書等、本人確認書類のご提出が必要です。弊社フォームよりご提出いただくか、原本と一緒にご郵送いただく必要があります。本人確認書類の到着をもって登録致しますので、(3)の条件にご注意ください。
(4) 各種関係法令により、PM-Japanでは個人（本人）の使用目的で過量な販売を制限させていただいております。
※１品目につき13個以上（5+1は3セット、3+1は4セット以上など）、「個人・家族での使用」または「小売販売のための仕入」を目的とする場合にのみ容認されます。
・本注文に関し、web転売を行うものではないことをお約束いたします。
・到着した製品が賞味期限3か月以上のものが配送されることを了解の上注文します。
・到着した製品に関し、製品の瑕疵や誤配送以外の理由で、苦情または返品・返金の申し立てを行うことは致しません。

確認1

上記確認事項を読み、内容を理解したので送信します。

確認2

ご紹介者様から受け取られた『概要書面』表面に日付、氏名（フルネーム）を記入したシリアル番号も含む表面全体の画像を添付しました。

※添付が無い場合はご登録がスムーズにすすめる事ができませんのでご注意ください。