やまぎわゼミ2024年度第3回英検申込フォーム(一般用)

この度は、やまぎわゼミでの英検受験のお申込みありがとうございます。
下記のフォームにて、必要事項をご記入の上ご送信ください。

☆ダブル受験の方は、フォームを2回お送り下さい。送料も2回分お振込み下さい。ご入金はまとめていただいて大丈夫です。
☆送料はお1人ずついただいております。まとめて1か所へはお送りできません。

このフォームの送信とご入金完了でお申込み成立となります。
最終確認を行い、こちらからお申込み完了のメールをお送りいたします。連絡がなかった方は、お申込みできていない可能性がございますので、お手数ですがご連絡ください。
申込み〆切:12月3

振込〆切:12月3


受験料と送料を合わせた金額をお振込み下さい。手数料はお客様ご負担になります。
振込先は、自動配信メールに記載されますのでご確認下さい。 
自動配信メールが1日経っても届かない場合はご連絡ください。
やまぎわゼミ たきぎ教室 0774-63-3151
(お問い合わせ可能時間  月火水木金 14時〜17時)

会場    : やまぎわゼミ たきぎ教室 (未来教育やまぎわ塾)
京都府京田辺市薪水取25-3 (茶屋前バス停より徒歩1分、大住駅より徒歩10分)


名前
受験される方のお名前をご入力ください。
ふりがな
住所
郵便番号
-




電話番号
-
-
メールアドレス
メールアドレスをご入力いただきますと、お申込み確認メールを送らせていただきます。
誕生月日をお選びください。
年齢
試験日当日時点での年齢をご記入ください
性別
受験級
受験される級をご選択ください。
4級・5級チャレンジキャンペーンをご利用されますか?(前回たきぎ教室で受験された方対象)
4級・5級チャレンジキャンペーンについてはHPをご覧ください。
合否結果の配送方法をお選びください。
普通郵便 2・準2・3級 600円  4・5級 300円 
簡易書留 2・準2・3級 2000円   4・5級   1300円
口座名義人
受験料と送料を一緒に振り込むことに同意しました。
一次免除申請者は①年度②回③級④受検地番号⑤一次合格時の個人番号⑥二次試験の希望受験地(ご希望にそえない場合もございます)をご記入下さい。
備考欄(ご質問など)
個人情報の取扱いへの同意
◎個人情報の管理
やまぎわゼミは、お客さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・担当者教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。
◎個人情報の利用目的
お客さまからお預かりした個人情報は、やまぎわゼミからのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。
◎個人情報の第三者への開示・提供の禁止
やまぎわゼミは、お客さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。
 ・お客さまの同意がある場合
 ・お客さまが希望されるサービスを行なうためにやまぎわ高校ゼミが業務を委託する業者に対して開示する場合
 ・法令に基づき開示することが必要である場合
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています