MRBプロデュース「小発表会」申込フォーム

11月28日(日)新大阪メルパルクホールで踊りましょう!(入場無料)「小発表会」への出演申込みの受付です。


お名前
おなまえ(ふりがな)
生年月日
性別
学年/クラス選択(※2012年11月28日現在における)
当てはまる項目にチェックして下さい
演目
<記入例>海賊・ペザント・リゼット・キトリのVaなど
音の長さ(分)
2分以内15,000円、以降30秒毎に2,000円追加
音の長さ(秒)
2分以内15,000円、以降30秒毎に2,000円追加
出方
選んで下さい
音楽
選んで下さい
アドバイスシート
どちらかを選んで下さい。
動画
ディスクの種類を選んで下さい。※いずれか必ず1枚購入して下さい。
動画
曲数を選んで下さい。
両方購入可能です。
動画 / LINE動画(オプション)
選んで下さい。
指導者メールアドレス
指導者携帯電話番号
- -
所属団体名(※所属が無い場合は不要)
指導者の先生のお名前(※所属が無い場合は不要)
ご連絡先の住所 (※フリーの方のみご記入下さい)

-



※フリーの方のみご記入下さい
☆各費用のお振込予定日 ( 記入例:2/15 )
参加費・DVD代金・アドバイスシート料金などのお振り込み予定日。※予定日が2-3日前後しても構いません。
☆参加費用の税込合計金額( 記入例:27,500 )
参加費・DVD代金・アドバイスシート料金などの合計金額(税込み)
※間違いの無いように再度ご確認下さい。

★舞台進行(希望を書いて下さい)
例:音先・上手出、上手出・中央板付、下手出・板付・きっかけ音など。
※注>暗転板付、カットアウト、ピンスポなどの照明技術は出来ません。
その他 <ご連絡事項> 代表出演者以外の名前(漢字・ふりがな)代表出演者以外のDVD・BD、1曲のみ・全曲入り、LINE動画の申込み内訳

※記入例:「漢字/ふりがな/生年月日」をご記入下さい。例>白鳥 麗子:しらとり れいこ:1999/05/05
その他、何らかの連絡事項、ご質問など。約500文字程度記入できます。
★「小発表会」の参加要項同意について。
※ボタンをチェックして下さい。
データを送信し、申し込みを完了した時点で参加の意志とみなし、キャンセルはできない事を了承します(お支払いが済んでいない場合は、出場しなくても支払い義務が生じます)
※ボタンをチェックして下さい
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