MRBプロデュース「小発表会」申込フォーム
11月28日（日）新大阪メルパルクホールで踊りましょう！（入場無料）「小発表会」への出演申込みの受付です。
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日
性別
男性
女性
学年/クラス選択（※2012年11月28日現在における）
小学生以下
小学生
中学生
高校生
シニア、プロ
大人趣味バレエ
当てはまる項目にチェックして下さい
演目
＜記入例＞海賊・ペザント・リゼット・キトリのVaなど
音の長さ（分）
分
２分以内15,000円、以降30秒毎に2,000円追加
音の長さ（秒）
秒
２分以内15,000円、以降30秒毎に2,000円追加
出方
上手
下手
選んで下さい
音楽
板付
音先
Qあり ※ゲネプロ開始までに舞台監督と打ち合わせをお願いします
選んで下さい
アドバイスシート
希望する 2,000円
希望しない
どちらかを選んで下さい。
動画
DVD １曲5,700円／全曲12,700円
BD １曲7,200円／全曲14,200円
ディスクの種類を選んで下さい。※いずれか必ず１枚購入して下さい。
動画
１曲 DVD5,700円／BD7,200円
全曲 DVD12,700円／BD14,200円
曲数を選んで下さい。
両方購入可能です。
動画 / LINE動画(オプション）
必要 2,000円
不要
選んで下さい。
指導者メールアドレス
指導者携帯電話番号
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-
所属団体名（※所属が無い場合は不要）
指導者の先生のお名前（※所属が無い場合は不要）
ご連絡先の住所 (※フリーの方のみご記入下さい)
郵便番号
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選択してください
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高知県
福岡県
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村番地
マンション・ビル名
※フリーの方のみご記入下さい
Japan
☆各費用のお振込予定日 （ 記入例：2/15 ）
参加費・DVD代金・アドバイスシート料金などのお振り込み予定日。※予定日が2-3日前後しても構いません。
☆参加費用の税込合計金額（ 記入例：27,500 ）
参加費・DVD代金・アドバイスシート料金などの合計金額(税込み）
※間違いの無いように再度ご確認下さい。
★舞台進行（希望を書いて下さい）
例：音先・上手出、上手出・中央板付、下手出・板付・きっかけ音など。
※注＞暗転板付、カットアウト、ピンスポなどの照明技術は出来ません。
その他 ＜ご連絡事項＞ 代表出演者以外の名前（漢字・ふりがな）代表出演者以外のDVD・BD、1曲のみ・全曲入り、LINE動画の申込み内訳
※記入例：「漢字/ふりがな/生年月日」をご記入下さい。例＞白鳥 麗子：しらとり れいこ：1999/05/05
その他、何らかの連絡事項、ご質問など。約500文字程度記入できます。
★「小発表会」の参加要項同意について。
「小発表会」参加要項の全てのことに同意します。
※ボタンをチェックして下さい。
データを送信し、申し込みを完了した時点で参加の意志とみなし、キャンセルはできない事を了承します（お支払いが済んでいない場合は、出場しなくても支払い義務が生じます）
承諾する
※ボタンをチェックして下さい
