診療科見学の申し込み

① 必要事項を入力
申込フォームに必要事項をご入力ください。

② 書類のアップロード
以下の提出書類を、PDF形式に変換のうえ申込フォームよりアップロードしてください。
※写真データ（JPEG・PNG等）はご遠慮ください。

  • 【別紙1】感染症抗体価およびワクチン接種歴調査票
  • 抗体価検査結果
  • ワクチン接種歴が分かる書類等
  • 【様式3】個人情報の保護に関する誓約書
  • 学生証の写し

③ アップロードができない場合
申込フォームからのアップロードができない場合は、下記メールアドレス宛に書類を添付のうえお送りください。
kenshu@yokohama.jrc.or.jp

名前
カナ名前
性別
学校名／勤務先名
学年
メールアドレス
電話番号
-
-
第１希望診療科
歯科口腔外科を見学希望の場合は、第１希望、第２希望ともに「歯科口腔外科」を選択してお申し込みください。
第２希望診療科
第１希望見学日
月
日
3月、4月および5月のGW期間は除く
第２希望見学日
月
日
3月、4月および5月のGW期間は除く
第３希望見学日
月
日
3月、4月および5月のGW期間は除く
優先順位
※調整が必要になった場合に優先する順位です
メール配信の希望について
今後、初期臨床研修や各種イベント等に関する情報をお送りしてもよろしいですか。
その他
今回の病院見学についてご希望やご質問がありましたら、自由にご記入ください。
感染症抗体価およびワクチン接種歴調査票
抗体価検査結果
ワクチン接種歴が分かる書類等
個人情報保護に関する誓約書
学生証の写し