お申込み専用フォームです。

*送信後は自動返信メールが届きます。携帯メール使用の場合は、princessmarian1123@yahoo.co.jpからのメールが必ず受信できるよう設定を行なってからお申込み下さい。

このフォームのご送信をもちまして、✵Blessing Flora✵が運営するHP内<ご利用案内>に記載の文章全てに目を通し、その内容にご同意くださったものとみなせていただきます。
個人情報は、責任を持って保管し、第三者には開示しません。(法的機関からの合法的要請を除く)


商品名 価格(税込)
【キャンペーン】《全側面の封印解除+望みをギフトに変える》Aコース
38,500円
【キャンペーン】《全側面の封印解除+望みをギフトに変える》Bコース
48,000円
商品合計
合計 円(税込)
名前(必ず本名で漢字も戸籍と同じものを正確にご記入ください)
ふりがな
性別
生年月日
住所
郵便番号
-




メールアドレス
いただきました個人情報は、ワークのご提案や遠隔ワークの際のご本人特定のために必要です。第三者に開示したり、ワーク以外でこちらからご連絡を差し上げることはございませんので、正確にお書きくださいますようお願いいたします。
緊急連絡先
-
-
ご希望日時:第3希望までご記入ください
通話セッション可能時間:10時~16時終了/21時~23時終了
セッション方法
スカイプID (携帯通話をご希望の方は、携帯番号をお願いいたします)
個人情報取り扱いへの同意
ご誓約事項
利用案内を読み、その内容を理解・了承したうえで申し込みます。 このフォームのご送信をもちまして、✵Blessing Flora✵HP内ご利用案内に記載の文章全てに目を通し、その内容にご同意くださったものとみなせていただきます。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています