陰陽師大地のーク

完全遠隔

ワークをお受けになる方のお名前（漢字）
戸籍上のお名前をご記入下さい。
お名前（ふりがな）
メールアドレス
生年月日
年
月
日
ご住所
※番地以降の住所は記載なくとも問題ございません。
例：東京都港区六本木
建物に関連する依頼内容の際は、すべての住所が必要となります。
連絡先（緊急用）
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緊急の際に使用させていただくものです。この度のワークで緊急のご連絡が必要な場合以外で使用することはございません。
祈願数（１祈願に付き　５，５００円）
結界の有無
祈願内容
ご希望のお日にち・お時間帯
※ご希望のワーク日の前日15時までに、自動返信メールに記載しております振込先へご入金を御願い致します。
最短希望の方は、最短希望とご記入いただけますと、こちらで入金確認後、ご案内可能な日程、お時間帯をご連絡させていただくことも出来ます。
日程は最短でお時間帯は、このお時間帯というご希望も可能です。
※複数のワークを選択している方は、お日にちやお時間帯をワークごとに変えていただいてもいいですし、同じお日にち、お時間帯にしていただいたとしても、順番にワークをながしていきますので、問題はございません。
お日にちやお時間帯をワークごとに変えたい場合は、それぞれのお日にち・お時間帯の記載を御願いします。
ご利用時の注意事項への同意
ご利用時の注意事項を確認し、了承した上でお申し込みをします。
また、現在精神科や心療内科での治療・通院はありません。
個人情報の取扱いへの同意
お客様からお預かりします個人情報は、原則として第三者へ開示・提供することはございません。
ただし、法的機関からの要求による場合 、またはお客様の事前の同意・承諾を得た場合は、利用目的以外の取扱いをする場合がございます。