【CL2311】健康な方対象 入院3泊4日×2回試験

≪ご応募にあたっての注意事項≫

下記フォーム内容につきまして
申告漏れや虚偽の申告がございますと健診にお越しいただきましても
協力費のお支払いができない場合がございます。

状況によりましては、今後のご案内などもできなくなる場合がございますので
必ず正しい内容をしっかりご記載ください。

お申込み頂く治験は製薬メーカー等の都合により、日程や参加条件の変更、中止が発生する場合もございます。
参加されていない日程の金銭の保障は致しかねますので予めご了承下さい。


ご応募にあたっての注意事項
ご了承いただけない場合は、ご応募をお控えください
治験参加にあたり各入院日に坊主頭(一分刈り)にしていただきますがご協力可能ですか
なお、すでに坊主頭(一分刈り)より短い方はご参加いただけません
※ご了承いただけない場合は、ご応募をお控えください
なお、散髪の対応は施設からアナウンスをさせて頂きます
お申込みにあたり治験の重複のお申込みや参加(キャンセル待ちや結果待ちを含めてになります)が 禁止となりますが現在該当する状態はございませんか
※該当する場合は、終了またはキャンセル後ご応募をお願いします
治験参加中は出された食事を全て完食して頂く必要がありますが、好き嫌いなどで食べられないものはありませんか?
※長期間苦手で召し上がっていないものなどあればまずは食べて頂き問題無く完食可能か確認後にご応募ください
小食で参加中に一食分の完食ができない場合も、脱落となりますのでご注意ください。
現在の頭皮の状態で該当するもの【すべて】お選びください
頭皮に関して該当するものをすべてお選びください

新型コロナウイルスのワクチン接種について該当する項目を選択してください
新型コロナウイルスの【ワクチン接種日】をご記載ください
記入例
【1回目】2021/7/1 【2回目】2021/8/1 【3回目】2022/2/1 【4回目】2022/7/1
※接種予定の場合はそちらのお日にちの記載をお願いします
治験の参加中はコロナワクチンを含む予防接種が禁止となりますがご了承いただけますか
※治験の全日程が終了後の予約をお願いします。
該当する項目【全て】を選択してください
陽性判定が出た日をご記載ください
例)2021/6/1頃
治療や療養が終了した日をご記載ください
例)2021/7/1頃
コロナ感染後【後遺症】などは現在ございますでしょうか
例)嗅覚が戻っていない、微熱が続く‥‥
後遺症など一切なく、完治の場合は【なし】とご記載ください
献血の詳細をご記載ください
例)400ml献血 2022/6/1
海外渡航の詳細をご記載ください
例)2022/6/1より1か月 中国
【治験以外】直近での健康診断の受診状況をお選びください
健診結果で指摘を受けた項目(数値)があればご記載ください
記載例)
尿酸値:9.5
血糖値:高め

なお、指摘のある項目が無ければ【なし】とご記載ください
健診結果で指摘を受けた項目(数値)があればご記載ください
記載例)
尿酸値:9.5
血糖値:高め

なお、指摘のある項目が無ければ【なし】とご記載ください
現在の生活リズムで該当するもの【全て】を選択してください
これまでに血圧(高血圧または低血圧)の指摘歴はございますか
最新の血圧の数値・計測日をご記載ください
記載例)
上110 下80
測定日:2023/1/23


※可能な限り直近の数値を計測のうえご記載のご協力をお願いします
なお数値が不明の方は【不明】とご記載ください
おタバコ(電子タバコを含む)について該当するものをお選びください
1日の喫煙本数をご記入ください
最後におタバコを吸われた時期をご記入ください
【記入例】20**年**月頃
事前健診参加前より禁煙をしていただきますがご了承いただけますか
過去から現在までに罹った事のあるもの【全て】を選択してください
アトピー性皮膚炎の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在もアトピーの跡を含めて症状がある方:15歳~
気管支喘息の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
慢性鼻炎の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
ハウスダストの詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
食物アレルギーの詳細を記載してください
例)
■完治済の方
リンゴ:8歳~10歳頃まで

■現在も症状がある方
たまご:15歳~
薬剤アレルギーの詳細を記載してください
例)
ペニシリン系の薬:5.6歳~
金属アレルギーの詳細を記載してください
例)
メッキ金属:15.6歳~
うつ病等の詳細を記載してください
例)

■完治済の方
うつ病:15歳~20歳頃まで

■現在も症状がある方
適応障害:18歳~
刺青やタトゥはありますか
刺青やタトゥの詳細を記載してください
記載例)
右の二の腕:500mlペットボトルサイズ
背中:腰のあたりに500円玉サイズ

花粉症の既往がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【症状が出る季節 / 症状の発症時期】
花粉症の症状が出た事が無い方は「なし」とご記入ください


【記入例】
・3月~4月下旬頃、10歳頃~現在
・9月~10月末頃、11歳~20歳頃まで

花粉症時期

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴

現在治療中のお病気や
過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。
病気や怪我の既往歴が無い方は「なし」とご記入ください

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた
・23歳頃にうつ病を発症し通院治療中

病気や怪我の既往歴
サプリメントを含め1か月以内に使用した薬や常用薬があれば記載をしてください
例)目薬:3日前に市販のものを使用
睡眠導入剤:週2.3回使用(2018年~)

※使用がない方は【なし】とご記載ください
希望の健診日をお選びください



名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

-



連絡先
- -
メールアドレス
性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg
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■関連会社・クリニックを含む臨床試験やサービスのご案内・提供、ボランティアの管理
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治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

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・利用目的の達成に必要な範囲内において、業務を医療機関へ委託する場合
・ご本人または公共の利益のため必要であると考えられる場合
・ご本人のV-NET登録において臨床試験を行う制度に登録するなど、臨床試験の健全な運営に必要であると考えられる場合 ・その他法令に根拠がある場合

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万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
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受付時間:(平日)10:00~18:00
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