【SN2292】アトピーまたは乾燥肌の方対象試験お申し込みフォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。



【お願い・注意点】以下の内容をご確認の上ご応募ください

■ご参加いただく試験日程についてはV-NET受付後、窓口施設にて確認致します。

■V-NET受付後、窓口施設に両足膝下の状態の写真を窓口担当者にメールで送って頂きます。

■アトピーや肌の乾燥で外用薬(一般用医薬品、医薬部外品、化粧品を含む)をご使用中の場合、来院7日前以降≪ 左右前腕、左右膝下または体幹(背中) ≫いずれかへの使用禁止


■2回目の来院時に、皮膚の水分量を測定、写真撮影を行います。
※写真は個人が特定される部位(顔面など)は撮影しません

【お願い・注意点】についてご了承いただけますか
※ご了承いただけない場合はご応募をお控えください

今までに医師より診断またはご指摘を受けた事があるものを選択してください
【乾燥肌】今までに医療機関にて乾燥で塗り薬やローション剤を処方されたことがある方は選択してください
※自己判断では無く、病院にて医師より指摘されたものを選択してください
【アトピー性皮膚炎】診断を受けた時期をご記入ください
<記入例>
・2020年5月頃
・10歳頃
【皮脂欠乏症】診断を受けた時期をご記入ください
<記入例>
・2020年5月頃
・10歳頃
【乾燥肌】ご指摘を受けた時期をご記入ください
※自己判断では無く、医療機関にて医師よりご指摘を受けた時期をご記入ください

<記入例>
・2020年5月頃
・10歳頃
現在の両足膝下の乾燥状態をご確認いただき、該当するものを選択してください
【鱗屑】皮膚の最も表層にある角質層が、目に見えるように剥がれ落ちる状態。 いわゆる皮が剥けてカサカサした状態
腕・足・背中に該当する症状があれば選択してください(複数回答可)
※「刺青」は腕・足・背中以外の場所にある場合も選択してください
今までに経験した事がある項目を選択してください(複数回答可)
【悪性腫瘍(がん)】病名 ・ 診断された時期 ・ 治療内容 ・ 経過についてご記入ください
<記入例>
・大腸がん 2010年頃診断を受け手術。年に一度経過観察の為通院中

【気管支喘息】の発症時期をご記入ください
<記入例>
・0~10歳頃まで
・10歳頃~現在
半年(6ヵ月)以内に使用した薬剤や施術があれば選択してください(複数い回答可)
新型コロナウイルスについて該当する項目を選択してください(複数選択可)
新型コロナウイルスに感染し、療養した期間をご記入ください
<記入例>
・2021/8/1~8/11
・2020年10月頃
新型コロナウイルスに感染後、後遺症の症状がある方は症状をご記入ください
※後遺症の症状が無い場合は「無し」とご記入ください
常用している薬剤がある方はご記入ください
※薬剤の形状(目薬・点鼻薬・飲み薬・貼り薬・塗り薬など)を問わず常用しているものは全てご記入ください
※常用している薬剤が無い方は「無し」とご記入ください
※アトピーや肌の乾燥で外用薬(一般用医薬品、医薬部外品、化粧品を含む)をご使用中の場合、来院7日前以降≪ 左右前腕、左右膝下または体幹(背中) ≫いずれかへの使用が禁止となっております。

「手術」「入院」「骨折」など病気や怪我の既往歴がある場合はご記入ください。(現在、治療中のものも含む)
※病名(または怪我の内容)、発症時期、現在の状況など詳しくご記入ください
※既往が複数ある場合、全てのご記入をお願い致します。
※病気や怪我の既往が無い方は「無し」とご記入ください

<記入例>
・左手小指の骨折(10歳頃)
・40歳頃2型糖尿病の診断を受け治療中

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

-



連絡先
- -
メールアドレス
性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
V-NETに登録をすることにより、あなたの個人情報は、以下の通り扱われます。

■個人情報保護について
医学ボランティア会Volunteer-Net(以下V-NETという)は、個人情報保護法、医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのガイドライ ン、薬事法及びGCP等の関係法令、各資格法による守秘義務並びにその他の規範を遵守し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行し維持いたします。

■個人情報の利用目的
V-NETは、個人情報を次の目的のために利用します。これらの目的のほかに利用することはありません。

■関連会社・クリニックを含む臨床試験やサービスのご案内・提供、ボランティアの管理
V-NETは提供を受けた個人情報をもとに、効率的な情報提供の効果的な広告活動において個人を特定できない治験データを作成することがあります。
治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

■個人情報の提供の場合
V-NETは、次の場合を除いて、ご本人の個人情報を外部に提供することはありません。
・あらかじめ、ご本人が同意されている場合
・利用目的の達成に必要な範囲内において、業務を医療機関へ委託する場合
・ご本人または公共の利益のため必要であると考えられる場合
・ご本人のV-NET登録において臨床試験を行う制度に登録するなど、臨床試験の健全な運営に必要であると考えられる場合 ・その他法令に根拠がある場合

■個人情報の管理方法
V-NETは、個人情報を正確、適切な処置を講じ、また、法令などにより要請される、組織的、技術的、人的な各安全管理措置を実施し個人情報への不当なアクセス、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えいなどを阻止するため、 万全を尽くし当社の委託を受けて個人情報を取り扱う機関にも、同様に厳重な管理を行わせています。
万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
退会後は登録いただいた個人情報は削除いたします。ただし、メールアドレスのみ個人情報と結びつかない形で、重複登録を防止する目的でシステムログ内に保持いたします。

■個人情報取扱いの同意
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団体名:医学ボランティア会ボランティアネットワーク(V-NET)
住 所:〒541-0059  大阪府大阪市中央区博労町1丁目9-8 堺筋MS第2ビル3階
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TEL:0120-979-815
受付時間:(平日)10:00~18:00
E-MAIL:info@gogochiken.jp
規約への同意
規約について同意の上、チェックしてください
医学ボランティア会Volunteer-Net(以下V-NETという)は、当医学ボランティア会が運営するV-NET(サイトURL) において、V-NETをご利用になる方(以下「ユーザー」という)を対象に以下の利用規定及び免責事項を設定しております。

■V-NETの目的
創薬に係わる臨床試験( 治験 )及び医療機器、食品、化粧品などの効果測定を目的とした臨床試験( 治験 )の被験者募集情報をV-NETにて提供し、被験者として参加したいという意思を持つユーザーに対して、豊富な募集情報および適切な応募手段を提供するこ とにあります。

■個人情報の管理について
V-NETでは、会員登録いただきました個人情報に関し厳密に管理し、治験の案内業務以外の目的で利用することはありません。ただし、治験に応募いただきました際は、該当治験に関する申し込み・受付業務にのみ利用するという条件で治験実施施設、及び提携治験募集依頼元に情報を共有いたします。

■治験参加について
V-NETが提供する創薬に係わる臨床試験及び医療機器、食品、化粧品などの安全性・効果測定を目的とした臨床試験は、当医学ボランティア会がご紹介する実施医療機関が責任を持って詳細な説明を致します。
その説明を確認した上で、ユーザー各自の意思決定により「同意書」に署名して参加する事になっております。
参加の最終判断は各自己責任であり、その意思決定によって生じた如何なる結果にも当社は一切責任を負いませんので予めご了承ください。

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