【LI2191】小児片頭痛試験申込フォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


ご参加頂くにあたって以下の内容にご同意頂く必要がございます。

・ご参加試験
ご参加日程は下記いずれかとなります。
試験窓口にてお持ちの症状から対象となる試験をご案内いたします。
約5ヶ月間に3回程度の通院
約1年半の間に月1~2回の通院

・自己負担費用
初診料、再診料など一部自己負担が発生します。
ご参加頂く施設ごとに異なる為、詳細は試験窓口での受付時にお伝えいたします。

・保護者の同伴
保護者の同伴が必須となる通院日があります。
日程は参加時に施設から指示がございます。

上記内容についてご同意頂けますか
※ご同意頂けない場合はお申込みをお控えください

片頭痛の症状が出る頻度をお選びください
片頭痛の症状はいつ頃からございますか
該当する病歴や項目を【すべて】お選びください

治療中の病気や常用薬がある場合はすべてご記載ください
※治療中の病気などが無い方はお手数ですが
なし】とご記載ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は【なし】とご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴

参加希望者の名前
名前(ふりがな)
性別
生年月日
住所

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連絡先
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※ご本人の申込でない場合は保護者の方の連絡先をご記載下さい
平日で連絡が繋がりやすい日をお選びください
連絡が繋がりやすい時間帯をお選びください
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証はもっていますか
身長
体重

保護者の名前
保護者の名前(ふりがな)
参加希望のご本人がお申込みされた場合は保護者の連絡先をご記載ください
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