【LI2191】小児片頭痛試験申込フォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。

ご参加頂くにあたって以下の内容にご同意頂く必要がございます。

・ご参加試験
ご参加日程は下記いずれかとなります。
試験窓口にてお持ちの症状から対象となる試験をご案内いたします。
約5ヶ月間に3回程度の通院
約1年半の間に月1～2回の通院

・自己負担費用
初診料、再診料など一部自己負担が発生します。
ご参加頂く施設ごとに異なる為、詳細は試験窓口での受付時にお伝えいたします。

・保護者の同伴
保護者の同伴が必須となる通院日があります。
日程は参加時に施設から指示がございます。

上記内容についてご同意頂けますか
※ご同意頂けない場合はお申込みをお控えください
片頭痛の症状が出る頻度をお選びください
片頭痛の症状はいつ頃からございますか
該当する病歴や項目を【すべて】お選びください
治療中の病気や常用薬がある場合はすべてご記載ください
※治療中の病気などが無い方はお手数ですが
【なし】とご記載ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) ／ 投薬ありor 健診のみ ／ 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は【なし】とご記入ください

【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴
参加希望者の名前
名前(ふりがな)
性別
生年月日
年
月
日
住所
-




連絡先
-
-
※ご本人の申込でない場合は保護者の方の連絡先をご記載下さい
平日で連絡が繋がりやすい日をお選びください
連絡が繋がりやすい時間帯をお選びください
メールアドレス
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか？
保険証はもっていますか
身長
㎝
体重
㎏
保護者の名前
保護者の名前(フリガナ)
連絡先(保護者)
-
-
個人情報の取扱いへの同意
V－NETに登録をすることにより、あなたの個人情報は、以下の通り扱われます。

■個人情報保護について
医学ボランティア会Volunteer－Net（以下V-NETという）は、個人情報保護法、医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのガイドライ ン、薬事法及びGCP等の関係法令、各資格法による守秘義務並びにその他の規範を遵守し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行し維持いたします。

■個人情報の利用目的
V-NETは、個人情報を次の目的のために利用します。これらの目的のほかに利用することはありません。

■関連会社・クリニックを含む臨床試験やサービスのご案内・提供、ボランティアの管理
V-NETは提供を受けた個人情報をもとに、効率的な情報提供の効果的な広告活動において個人を特定できない治験データを作成することがあります。
治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

■個人情報の提供の場合
V-NETは、次の場合を除いて、ご本人の個人情報を外部に提供することはありません。
・あらかじめ、ご本人が同意されている場合
・利用目的の達成に必要な範囲内において、業務を医療機関へ委託する場合
・ご本人または公共の利益のため必要であると考えられる場合
・ご本人のV-NET登録において臨床試験を行う制度に登録するなど、臨床試験の健全な運営に必要であると考えられる場合 ・その他法令に根拠がある場合

■個人情報の管理方法
V-NETは、個人情報を正確、適切な処置を講じ、また、法令などにより要請される、組織的、技術的、人的な各安全管理措置を実施し個人情報への不当なアクセス、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えいなどを阻止するため、 万全を尽くし当社の委託を受けて個人情報を取り扱う機関にも、同様に厳重な管理を行わせています。
万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
退会後は登録いただいた個人情報は削除いたします。ただし、メールアドレスのみ個人情報と結びつかない形で、重複登録を防止する目的でシステムログ内に保持いたします。

■個人情報取扱いの同意
V-NETをご利用の方は上記個人情報の取り扱いについて同意したものとみなします。

■個人情報の取り扱いについての連絡先
団体名：医学ボランティア会ボランティアネットワーク（V-NET)
住 所：〒541-0059 　大阪府大阪市中央区博労町1丁目9-8 堺筋MS第2ビル3階
(株)ヒューマンリンク内
ＴＥＬ：0120-979-815
受付時間：（平日）10:00～18:00
E-MAIL：info@gogochiken.jp
規約への同意
医学ボランティア会Volunteer－Net（以下V-NETという）は、当医学ボランティア会が運営するV－NET（サイトURL） において、V-NETをご利用になる方（以下「ユーザー」という）を対象に以下の利用規定及び免責事項を設定しております。

■V-NETの目的
創薬に係わる臨床試験（ 治験 ）及び医療機器、食品、化粧品などの効果測定を目的とした臨床試験（ 治験 ）の被験者募集情報をV-NETにて提供し、被験者として参加したいという意思を持つユーザーに対して、豊富な募集情報および適切な応募手段を提供するこ とにあります。

■個人情報の管理について
Ｖ－ＮＥＴでは、会員登録いただきました個人情報に関し厳密に管理し、治験の案内業務以外の目的で利用することはありません。ただし、治験に応募いただきました際は、該当治験に関する申し込み・受付業務にのみ利用するという条件で治験実施施設、及び提携治験募集依頼元に情報を共有いたします。

■治験参加について
V-NETが提供する創薬に係わる臨床試験及び医療機器、食品、化粧品などの安全性・効果測定を目的とした臨床試験は、当医学ボランティア会がご紹介する実施医療機関が責任を持って詳細な説明を致します。
その説明を確認した上で、ユーザー各自の意思決定により「同意書」に署名して参加する事になっております。
参加の最終判断は各自己責任であり、その意思決定によって生じた如何なる結果にも当社は一切責任を負いませんので予めご了承ください。

■知的財産権について
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