【語学留学】留学サポートプログラム申込書

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iae GLOBAL Japanでは、お申込者から取得した氏名、住所、電話番号などの個人情報は、留学サポート申込規約に基づく当社の業務の遂行および当社からの各種ご連絡のためのみに利用し、それら以外の目的には利用しません。また、当社はお申込者の個人情報を、留学サポート申込規約に定めるサービス提供のための各種手配や事故または事件の対応やサポートの目的以外には、あらかじめお申込者の同意を得ることなく第三者に開示しません。
氏名
ふりがな
ローマ字
※パスポートと同じスペルにて
性別
国籍
出生地
都道府県、国名をご記入下さい。
生年月日
年
月
日
お申込み現在の年齢
歳
現住所
郵便番号
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TEL
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携帯電話
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FAX
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PCのメールアドレス
■渡航中の緊急連絡先
氏名
ふりがな
続柄
住所
郵便番号
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TEL
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携帯電話
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■現在在籍の学校／最終学歴
学校名
ふりがな
学年
年
学部／学科
卒業年月
年
月
退学年月
年
月
■直近の勤務先　（アルバイト含む）
会社／団体名
ふりがな
雇用形態
■パスポート情報
パスポート番号
有効期限
年
月
日
パスポートのコピー
※顔写真お掲載されている見開きページのコピー画像を添付してください。
※FAXでの送信も可能です。その際は後日担当スタッフよりメールまたは電話にて詳しくご案内いたします。
■パスポート情報　2
日本以外のパスポートをお持ちの方
国名
パスポート番号
有効期限
年
月
日
今までに今回留学する国のビザを取得したことはありますか？
ビザの種類
■出願校記入欄　（申し込み学校／機関名）
学校／センター名
※英語で記入
国名
コース名
授業数
週 レッスン／時間
希望入学日
年
月
日
コース期間
例）トータルで4週間
希望滞在方法
宿泊期間
例） 2018年4月7日～2018年4月28日
空港出迎え
■メディカルインフォメーション質問事項
留学生活中、支援を必要とする身体的ハンディキャップはありますか
動物・食品・薬物などによるアレルギーはありますか？
現在または過去において、呼吸器系疾患、精神神経性疾患および心臓病などの重病にかかり、医師の治療または投薬を受けたことはありますか。
それぞれ「はい」と答えた方：詳細をご記入ください
■海外送金／海外留学保険／ビザに関する質問事項
授業料や滞在費は原則的に、ご自身でお支払いいただきます。ご希望のお支払い方法をお選びください。
次のクレジットカードをお持ちですか。
当社がご案内する海外留学保険の加入を希望しますか。
◆学生ビザを申請して渡航する方のみ：　当社の提携会社での有料ビザサポートを希望しますか。
■ホームステイ希望者質問事項
※ホームステイ希望者のみご回答ください。
あなたは喫煙者ですか。
ホストファミリーに喫煙者がいてもいいですか。
ペットが家の中にいると気になりますか。 （※一般的にペットを飼っているご家庭が多いため、アレルギーやよほど嫌いな動物の告知がない限り、ペットのいるご家庭に滞在する場合があります。）
小さな子供のいるご家庭を希望しますか。（※必ずしも希望が通るとは限りません。）
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