【2泊3日 南信州リトリート】ご予約フォーム

こちらは、2022年10月21日㈮~23日㈪の2泊3日南信州リトリートのご予約フォームです。ご予約いただきまして誠にありがとうございます。


ご予約の際には、必須項目を含めまして必ずご記入の上、送信をお願い致します。
最後の「送信する」ボタンまで確認を宜しくお願い申し上げます。(最後の「送信する」ボタンを押さずに閉じてしまわれるケースがあり、再入力をお願いするケースが増えております。)
③リトリート参加費は銀行振込のみとさせていただいております。振込内容や銀行口座情報は、こちらのフォーム入力・送信後に、追って個人メールへご連絡させていただきます。
ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせくださいませ。


※頂いた個人情報は Mother's Organic で管理し、連絡用以外には使用致しません。



お名前
性別
※誠に申し訳ございませんが、当リトリートは女性のみの参加が可能です。
ご本人様(参加者様)連絡先
-
-
※リトリート当日や滞在中も連絡がとれる番号でお願い申し上げます。
ご家族様(参加者のご家族様)連絡先
-
-
※リトリート中、緊急の連絡が必要な場合に、連絡がつくご家族様の連絡先をお願いしております。
メールアドレス
住所
郵便番号
-




南信州リトリート参加の目的(リトリートの内容で期待することなど)
(複数選択が可能です)
リトリート開催地までの交通手段
喫煙
ご趣味・好きなこと・リラックス出来ること
お仕事内容(大体でも構いません)

現在、通院、既往症はございますか?
通院・既往症がある方は、その内容をお知らせ下さい
注意点がある場合、お知らせください
現在、妊娠の有無はございますか?
ご妊娠中の方は、大変恐れ入りますが、セラピストまでご相談、ご連絡をお願い致します。
食物アレルギー・体質アレルギーの有無(ご自身で可能性かあると感じているものも含む)
※もし、医師からの診断などない場合でも、ご自身でアレルギーや敏感であると感じていて、気になる事柄がありましたら、お知らせ下さいませ。
※ない場合は「なし」とご記入下さい。
日常の食事について伝えておきたいことはありますか?
※ヴィーガン、ベジタリアンなど、出来る限り対応させていただきますので、お伝えください。
※ない場合は「なし」とご記入下さい。
ご質問、ご相談事項などございましたらお知らせ下さい
リトリート参加費は銀行振込のみとさせていただいております。
※振込内容や銀行口座情報、キャンセルポリシーなどにつきましては、こちらのフォーム入力・送信後に、追って個人メールへご連絡させていただきます。